患者用药方式习惯调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
＞60岁
3. 您的最高学历是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您是否患有需要长期服药的慢性疾病？
是
否
5. 您获取用药知识的主要渠道是？
医务人员
药品说明书
亲友介绍
网络/电视
其他
6. 您对当前服用药物的了解程度是？
完全清楚
知道部分
基本不清楚
7. 过去一个月您是否有以下用药行为？
忘记服药
自行调整剂量
因症状缓解停药
因担心副作用停药
无上述行为
8. 您出现用药问题的主要原因是？
记不清用法
担心不良反应
经济原因
药物效果不明显
其他
9. 您的用药提醒主要依靠？
自己记忆
家人提醒
药盒提醒
其他
10. 医务人员是否详细解释过您的用药方法？
非常详细
比较详细
简单说明
没有解释
11. 您更倾向接受的用药指导形式是？
口头讲解
视频演示
图文说明
智能提醒
其他
12. 您对改进用药指导服务的建议是？
关闭
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