喀什社区老年人心理健康服务需求调查问卷
一、基本信息
1. 1.性别
A. 男
B. 女
2. 2.年龄
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76-80岁
E. 80岁以上
3. 3.婚姻状况
A. 已婚
B. 离异
C. 丧偶
D. 未婚
4. 4.教育程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
5. 5.曾经的主要职业
A. 无业
B. 农民
C. 教职工
D. 企业职工
E. 个体户
F. 医疗人员
G. 政府机关人员
H. 军人
I. 其他
6. 6.经济状况
A. 较困难
B. 一般
C. 较富裕
D. 很富裕
7. 7.主要经济来源
A. 退休金
B. 社会福利
C. 家庭支持
D. 自我劳动
8. 8.身体状况:
A. 较差，多病
B. 一般，少病
C. 良好，健康
9. 9.生活自理能力
A. 完全自理
B. 部分需要帮助
C. 完全需要帮助
10. 10.居住状况
A. 独居
B. 与非亲属合住
C. 与亲属居住
11. 11.邻里关系
A. 无交流
B. 少量交流
C. 通常交流
D. 密切交流
12. 12.从家庭成员得到的支持:（分别回答配偶、子女、兄弟姐妹、父母）
A. 全力支持
B. 部分支持
C. 很少支持
D. 无支持
13. 13.社区支持
A. 充分
B. 一般
C. 很少
D. 无
14. 14.倾诉与求助方式
A. 不倾诉
B. 对少数密切人倾诉
C. 对朋友倾诉
D. 开放倾诉
15. 15.在遇到困难时求助的方式
A. 独自应对
B. 很少求助
C. 有时求助
D. 经常求助
16. 16.如果社区提供免费的心理咨询服务，您是否愿意尝试?
A. 非常愿意
B. 可能会尝试
C. 不太可能尝试
D. 绝不尝试
17. 17.您对以下哪些类型的社区活动感兴趣?（多选题）
A. 健康与健身活动（如太极、瑜伽）
B. 文化与教育活动（如书法）
C. 娱乐活动（如唱歌、跳舞）
D. 社交活动（如茶话会、旅行团）
E. 志愿服务活动
18. 18:在您的日常生活中，以下哪些情况会使您感到需要更多情感支持?
A. 感到孤独或隔离
B. 面临健康问题
C. 经历家庭变动（如配偶去世或子女搬迁）
D. 节日或特殊日期（如春节、中秋）
19. 19您对心理咨询服务的看法是什么?请根据您的实际感受选择最符合的选项。
A. 我非常了解心理咨询，且愿意参加
B. 我了解心理咨询，但尚未尝试过
C. 我不太了解心理咨询，不确定是否会尝试
D. 我不认为心理咨询对我有帮助
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