老年人心理健康调查问卷
您好,为了了解老年人的心理健康状况,以便大家提供更好的服务和支持,我们开展此次问卷调查。您的回答对我们的研究非常有帮助,请根据您的实际情况放心作答。问卷调查大概需要10分钟左右,再次感谢您的支持与配合
一、基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60~70
70~80
80 以上
3. 您目前的居住情况
与配偶同住
与子女同住
其他(请注明)
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您是否有慢性疾病
是(请注明主要疾病)
否
二、心理健康状况
6. 在过去一个月里 您是否经常感觉到情绪低落、沮丧?
总是
经常
偶尔
很少
从不
7. 您是否容易发脾气 变得烦躁不安?
总是
经常
偶尔
很少
从不
8. 您是否常感到焦虑、担心一类事情?
总是
经常
偶尔
很少
从不
9. 您是否经常感到孤独?
总是
经常
偶尔
很少
从不
10. 您是否经常感到生活没有乐趣?
总是
经常
偶尔
很少
从不
三、认知功能
11. 您是否觉得自己的记忆力比之前差了?
差很多
有点差
和以前差不多
12. 在日常生活中,您是否出现找不到东西却想不起来放哪里的情况?
经常
偶尔
很少
从不
13. 您是否觉得思考问题比以前困难?
困难很多
有点困难
和以前差不多
四、适应能力
14. 当生活中发生一些变化(如搬家、亲友离世等)时,您是否能较快适应?
很难适应需要很长时间
能适应 但会有一段时间不适应
很容易适应 没什么影响
15. 对于学习新的知识或技能(如使用智能手机、电脑等),您的态度是?
完全不愿意学 觉得很困难
可以尝试 但需要别人耐心指导
很愿意学 也能较快掌握
五、人际关系
16. 您和家人、朋友的关系相处的怎么样?
非常融洽
比较融洽 偶尔有小矛盾
不太融洽 经常有矛盾
很差 关系紧张
17. 您是否经常参加社交活动(如社区活动、老年俱乐部等)?
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加
18. 在社交场合中 您是否感到自在?
非常自在
比较自在 但会有点紧张
不太自在 会感到不适应
很不自在。尽量避免参加
六、应对方式
19. 当您遇到烦恼或不开心的事情时 您通常会
自己默默忍受
找家人倾诉
找朋友倾诉
参加社交活动 转移注意力
其他方式(请注明)
20. 您是否相信自己有能力解决生活中遇到的困难?
非常有信心
有一定信心
不太有信心
完全没有信心
七、睡眠情况
21. 您每天的睡眠情况大约是?
少于 4 小时
4~6小时
6~8小时
8小时以上
22. 您的睡眠质量如何?
很差 经常失眠或多梦
不太好 容易惊醒
一般
较好
很好
八、生活满意度
23. 您对自己的整体生活情况是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
24. 您认为目前生活中最重要的是什么?
健康
家庭和睦
经济保障
社交活动
兴趣爱好
其他(请注明)
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷,如果您对心理健康方面还有其他的问题或建议,随时欢迎与我们联系。祝您生活愉快,身体健康
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26. 请选择日期:
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