对留守儿童的调查问卷
本次调查问卷仅用于学术研究，将会对填写人员的信息进行严格保密，请放心填写
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
12-15
16~20
3. 目前主要与谁一起生活
爷爷/奶奶
外公/外婆
其他亲戚
独自生活
其他
4. 父母外出务工情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
5. 父母多久回一次家
1-3个月
3-6个月
半年-1年
1年以上
6. 每次与父母通话的时间是多长
5分钟以内
5-10分钟
15-30分钟
30分钟以上
7. 父母最常关心的话题
身体健康
学习成绩
吃穿用度
情绪状态
安全问题
8. 家庭主要经济来源
父母务工收入
家庭务农收入
政府补助
其他
9. 你对自己的学习成绩是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
10. 学业上遇到了困难，通常向谁求助
老师
同学朋友
监护人（爷爷奶奶）
自己解决
其他
11. 你目前的学习困难是什么
无人辅导作业
学习动力不足
教材难度大
缺乏学习资源（辅助资料、实验室）
12. 是否有过辍学的想法
是
否
13. 过去一个月是否感到孤独
经常
有时
很少
从不
14. 遇到不开心的事你通常会怎么做
向同学朋友倾诉
告诉家人
自己闷着，不告诉他人
做自己感兴趣的事
其他
15. 在周末你通常会做些什么
宅在家里
外出游玩
跟朋友一起玩游戏
在家干活（农活、家务等）
16. 是否曾被同学或者外人欺负过
是（是否向他人进行求助）
否
17. 你希望获得哪些帮助
心理疏导
安全保护
兴趣活动
课外辅导
其他
18. 村里是否有针对留守儿童的帮扶活动
有
没有
不清楚
19. 你希望社工或者志愿者能够提供哪些服务
组织集体活动
辅导作业
安全教育
定期家访陪伴
其他
20. 如果有一个“留守儿童服务中心”，你希望里面能够提供哪些服务或者对应功能？
21. 你目前最大的愿望是什么
22. 你最想对父母说的一句话
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