6-16岁青少年身高信息采集表2026\n ~儿童营养
尊敬的家长:
此表格是从大数据中评估可促进孩子健康成长的信息,感谢您的参与🍎🍎
儿童营养~童嘉圆大唐馆
1. 孩子年龄(周岁+月)
2. 现身高cm
3. 现体重kg
4. 性别:
男
女
5. 分娩方式
剖腹产
顺产
6. 分娩时孕周
39周后
36周足月后
32-35周
28周后
其它
7. 出生时喂养方式
纯母乳
混合喂养
纯奶粉
其它
8. 分娩时宝妈年龄
<30岁
30-35岁
35-40岁
>40岁
9. 宝宝出生身高cm
10. 宝宝出生体重kg
11. 父母身高(父亲,母亲各自的身高)
12. 父亲视力
正常
近视或其它
13. 母亲视力
正常
近视或其它
14. 早餐食物(当下经常吃的.:家里寄宿)
15. 中餐食物(注明:家里或寄餐)
16. 晚餐食物(注明:家里或寄餐)
17. 蔬菜类进食情况:
1-2种/日
3-4种/日
4-5种/日
不吃………
很少吃…
挑几样菜吃…
其它
18. 温水量?/日
300-500ml
500-800ml
800-1200ml
1200ml-1500ml
>1500ml
其它
19. 是否有补充维生素,钙等营养素
有
无
20. 进食的零食系列:
糖果,饼干,面包,蛋糕…
可乐,奶茶,碳酸饮料…
加工腌制品类…
烧烤油炸类…
水果,坚果,酸奶…
选择添加剂少的零食
零食少吃:1-2次/周
其它
21. 经常服用的化学成分或其它干预
西药(口服或针剂)
中药(口服)
中成药(口服)
很少用药
经络按摩,推拿,艾灸
其它
22. 大便是否规律:
规律定时:1次/日(晨便)
规律不定时:1次/日
不规律,不定时:1次/2-3天?
不规律,不定时,没关注
其它情况
23. 睡眠总时长?/日(多选题)
午休30-60分钟+夜间9-10小时及以上
午休约30分钟+夜间9小时
午休少于30分钟+夜间8小时
午休约30分钟+夜间8~10小时
未午休+夜间10小时及以上
未午休+夜间9小时
未午休+夜间8小时
未午休+夜间7小时及以下
总时长:10小时及以上
总时长:9小时
总时长:8小时
总时长:7小时及以下
24. 联系方式(回复评估与指导建议,按意愿填写)
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