汇文社区留守儿童生活现状调查问卷
1.您的孩子是否是留守儿童？
是
否
2. 您的孩子年龄是?
6岁以下
6-12岁
13岁以上
3. 孩子目前的监护类型是?
父母监护
隔代监护（祖父母/外祖父母）
亲戚监护
其他
4. 孩子与父母联系的频率是?
每天联系
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
5. 孩子在学习方面遇到的主要困难是?（可多选）
无人辅导作业
学习动力不足
学校教学质量不高
其他
6. 孩子目前的学业辅导主要依靠?
学校老师
祖父母/亲戚
社区或志愿者辅导
无人辅导
7. 孩子是否表现出以下情绪或行为?（可多选）
焦虑、易怒
孤独、不爱说话
自卑、缺乏自信
无明显问题
8. 当孩子遇到烦恼时，通常会如何应对?
主动向家人或朋友倾诉
自己默默承受
通过写日记、画画等方式表达
其他
9. 您认为孩子最需要的社区服务是?（可多选）
学业辅导（如作业帮辅、课外学习支持）
心理健康辅导（如心理咨询、情绪疏导）
文体活动（如兴趣班、运动、手工等）
亲子沟通支持（如父母联系辅导、亲情活动）
10. 您对现有的社区关爱服务是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
11. 您认为社区关爱服务目前存在哪些不足?（可多选）
活动形式单一，缺乏吸引力
服务时间不稳定
工作人员专业性不足
缺乏固定活动场所
其他
12. 您对改善留守儿童关爱服务还有哪些建议?
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