留守儿童心理健康问卷调查
临河第七小学留守儿童心理健康问卷调查
基本信息
2. 1. 年龄:____岁
2. 性别:
男
女
不愿透露
4. 3. 年级:____年级
4. 父母外出务工情况:
父亲外出
母亲外出
父母均外出
无(非留守儿童)
6. 5. 与父母联系的频率:____(如:每天、每周、每月等)
6. 目前主要由谁照顾:
祖父母
外祖父母
兄弟姐妹
其他亲戚
雇佣保姆/无人监护
心理健康与情感状态
7. 当你感到难过或孤独时,你通常会怎么做?
找人聊天
写日记或画画表达
做自己喜欢的事情转移注意力
憋在心里,不表现出来
其他,请说明:
8. 你是否经常感到担心或害怕?
经常
有时
很少
从不
9. 你最希望父母能为你做的是什么?[多选题]
多回家看我
打电话或视频聊天更多
参加我的学校活动
帮我解决学习上的困难
其他,请说明:
10. 在学校,你是否觉得有可以信任和倾诉的朋友?
有很多
有一两个
没有
不确定
学习与生活状况
11. 你对自己的学习成绩满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
12. 在学习上遇到难题时,你通常如何解决?
向老师求助
向同学请教
自己查阅资料
放弃不解决
其他,请说明:
13. 你每天有多少时间用于课外活动或兴趣爱好?
几乎没有
少于1小时
12小时
2小时以上
需求与建议
14. 你认为学校或社区可以提供哪些帮助来改善你的心理健康状况?(开放性问题)
15. 你有什么想对父母、老师或社会说的话吗?(开放性问题)
注意事项:
1.在进行问卷调查时,应确保参与者的隐私和安全,避免在公开场合讨论个人答案。
2.对于敏感问题,提供“不愿透露”或“其他,请说明”的选项,尊重每个人的隐私和舒适度。
3.问卷结果应仅用于研究目的,确保数据的匿名性和保密性。
4.如有必要,为受访者提供心理健康资源的联系方式,以便他们在需要时寻求帮助。
关闭
更多问卷
复制此问卷