老年人心理健康问卷调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3. 您的居住状况是？
A 独居
B 与家人同住
C 养老院
4. 您是否感到孤独？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5. 您对自己的心理健康状况的评价是？
A 很好
B 一般
C 较差
6. 您是否有参加社交活动的习惯？
A 是
B 否
7. 您觉得您的生活满意度如何？
A 很满意
B 一般满意
C 不满意
8. 您平时是否感到焦虑或烦躁？
A 经常感到
B 偶尔感到
C 从不感到
9. 您通常如何缓解压力？
A 运动
B 阅读
C 与朋友聊天
D 听音乐
10. 您是否有定期进行心理健康检查？
A 是
B 否
11. 您希望获得哪些方面的心理健康支持？（可多选）
A 心理咨询
B 参加心理健康讲座
C 参加社交活动
D 其他
12.您认为在子女条件尚可的情况下让您在养老院居住会对心理产生影响吗
会
不会
13．您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女和孙辈同住
其他
14.您通常进行什么社交活动：
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
15.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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