农村留守儿童心理健康调查问卷

这是一个心理健康调查表，从24个方面评定你的心理健康状况，每个方面有7个等级，请你仔细阅读每一条，判断每条所描述的情况与你实际情况的符合程度，选择一个最合适的等级。你一定要仔细看，认真填写，以便反映你的真实情况。

感知觉

1 我有特异功能，能感觉到别人感觉不到的东西2 我有点感觉过敏，平常声光都觉得难以忍受3 我能清晰地感知客观事物4 我能准确地感知客观事物，没有感觉不适5 我有时出现一些感觉不适或知觉错误6 我经常看错东西或听错话或体验到异常感觉 7 我感到一切都不真实，有时感到自己变了样

2 注意

1我常被一些无意义事情吸引以致无法学习工作2我太过于注意问题的细节，影响学习工作效率3我能专心致志去做每件事情4我能专心去做必须做的事情5我能集中注意力做好我喜欢做的事情6在学习和工作时，我的注意力不能集中7我做任何事情都坚持不了几分钟

3 记忆

1过去不愉快的经历不由自地闯入我的脑海，无法排除2我经常想些不愉快的事情3我的记忆力很好，想记的事情基本能记住4我的记忆力较好，想记的事情基本能记住5我的记忆力一般，偶尔忘记一些小事6我觉得记东西比较费劲，经常忘记一些重要的事情7我的记忆力特差，总是不停地找东西

4 思维过程

1我的大脑里不由自主地涌现出大量的意念，根本这不下来2我的思维特别快，观念一个接一个地出现3我思考问题比较敏捷、流畅4别人认为我考虑问题比较周全，思维有条理5我觉得自己考虑问题不周到或思维比较慢6我觉得自己的思维逻辑性很差，别人不理解我的想法7我觉得我的思维很乱，有时停滞不前，有时完全不能思考

5 思维内容

1我特别注意一些小证据，喜欢诡辩2我非常重视证据，只要觉得别人谈话的依据不充分，我就要与他辩论3别人认为我讲话很在理，分析问题有根有据4别人认为我考虑问题很实在，切合实际5我有时好幻想或怀疑6别人觉得我的思维很怪，难以理解7在我身上发生的一些特别的事情或我确信无疑的事情，别人就是不相信

6 思维的自主性

1我觉得自己思维能控制或预测别人言行2我觉得自己能知道别人的想法3我能自由地思考问题4我能很好地控制自己的思维5我的脑子有时不听使唤，想些没有意义的事6我老想些没有意义的问题，想些没有意义的事7我觉得思维好像不是自己的，我想什么事情别人都知道

7 语言表达

1别人认为我讲话过于拘泥细节，很思赘2别人觉得我讲话过于详尽，我发觉他们有些不耐烦3我能准确地表达自己的想法4我能清楚地表达自己的想法5我能让别人懂得我的意思6我发现别人经常听不懂我的话7别人发觉我经常自言自语，他们感到很奇怪

8 语言理解

1广播、电视有些话是故意针对我的，别人经常议论我2我对别人的话很敏感，总觉得别人在评论自己3我能准确地理解别人的话4我能较好地理解别人的话语5我偶尔误解别人的意思6我很难理解别人的话7我觉得所有人的话都那么陌生，无法理解

9 智力

1我有特别的灵感，能预知宇宙万物2我觉得自己特别聪明，别人的言行都那么愚蠢可笑3我的理解力强，能活学活用，适应能力强4我学新知识较快，灵活运用能力差，能较好地适应环境5别人觉得我忠厚诚实，我学新东西较慢，但能适应环境6我接受新东西很慢，适应环境有点困难7我的学习理解能力很差，适应环境困难

10 自信与自尊

1我个方面都比别人强，我什么事都会做2别人觉得我过高地估计自己的能力、长相或学识3我对自己有充分的自信，充满活力4我能合理估计自己的优点和不足5我对自己的优点估计不足，担心自己的不足6我对自己没有信心，很在意别人的评价7我觉得自己一无是处，什么都不如别人

11 安全与信任

1我觉得每个人都很友好，从来不怀疑任何人2我过去相信别人，经常受骗上当3我相信大多数人，从不担心自己会上当受骗4我觉得多数人是可信赖的，对现实感到安全满意5我不轻易相信别人，但能与现实保持良好的接触6我觉得别人都靠不住，生活没有安全感7我不相信任何人，整天提心吊胆地生活

12 责任感

1我总觉得自己做得不够好，责备自己2我生怕自己没做好，别人不满意3我的责任感很强，总想把事情做得更好4我是一个有责任心的人，做事认真负责5别人认为我的责任感差，有点以自我为中心6父母觉得我没有责任感，喜观埋怨别人7每个都说我生活懒散，整天怨天尤人

13 活泼性

1别人觉得我做事冲动，不考虑后果2父母觉得我很浮躁、贪玩、乱交友3别人认为我活泼、开朗、好交际4别人觉得我比较稳重、朴实、合群5我的性格比较内向、深沉、重感情6别人认为我孤僻、寡言、不合群7别人觉得我性格怪异、独来独往、无法接近

14仁慈心

1别人认为我脾气暴躁、残忍2父母觉得我脾气急躁，缺少同情心3我做事粗心，不太注意别人的感受4别人认为我很随和，善解人意5父母觉得我很温顺，多愁善感6我的性格比较懦弱，胆小怕事7我在别人面前总是低声下气，没有尊严

15 需要满足

1我做任何事情都是从“应该”出发，从不考虑自己的需要2我过分在意别人的看法，过度压抑自己3我比较在意别人的看法，较少考虑个人需要4在不违反社会规范的前提下，我能合理地满足自己的需要5别人觉得我利欲心较强，不太在意别人的看法6我做事情总是考虑自己的得失，常常损害别人的利益7别人认为我做事不顾现实，一味追求个人满足

16 焦虑体验

1我整天莫名其妙地焦虑或对某些情境极度恐惧，严重影响我的生活2我经常感到紧张焦虑或害怕某些情境，影响我个人潜能的发挥3我不时有点紧张焦虑，但能自己化解4我的生活过得忙碌，但多数时间比较开心5我生活得比较轻松自在，从不感到紧张6我对未来没有任何打算，过一天算一天7父母认为我好吃懒做，整日游手好闲

17 愉快体验

1我感到特别愉快，没有任何烦恼2我感到很幸福，对困难毫不在乎3我生活得比较愉快和幸福4生活中虽有不如意之事，但多数时间我比较开心5我有时感到忧愁和悲伤，但能自己化解6我是感到不满、悔恨、埋怨、苦闷、不愉快7我不能从生活中体验到任何乐趣，觉得人生毫无意义

18 情绪反应

1我的情绪极不稳定，易怒、易悲、易流泪、易感动2我的情绪不稳定，经常喜怒无常3我的情绪反应强烈，爱憎分明，好感情用事4我的情绪稳定，反应适度，善于控制5我的情绪反应慢，强度弱，表情冷淡6我体验不到愉快和悲伤，与亲人没有感情沟通7别人认为我的情绪幼稚、淡漠或完全没有情感反应

19 行为

1我觉得自己太拘泥于社会规范，以致不敢做任何事2我做事犹豫不决、强迫，过分担心别人的看法3我的精力很充沛，敢作敢为，但自觉地尊守社会规范4我在生活、学习和工作方面较主动，有上进心，服从社会规范5我学习和工作是为了生活，尽可能使自己的行为符合社会规范6别人认为我是个叛逆者，做事冲动，不愿承担社会责任7我对社会规范十分反感，老是做些违纪和违法事情

20 活动

1我好冲动冒险，喜好从事一些危险的活动2我整天都安静不下来，小动作不断，或有一些怪异、刻板动作3我贪玩、好动、话多，整天闲不住4我做事有计划，活动有规律，自控能力强5我不爱活动，喜欢安安静静的学习和工作6我的活动明显减少，行动缓慢或呆坐不动7我想天天卧床不起，整天不想讲一句话

21 兴趣

1我什么事情都想做，结果什么事情也做不成，且影响生活2我的兴趣短暂多变，影响学习和工作3我的兴趣广泛，生活丰富多彩4我热爱生活、学习和工作，有一些业余爱好5除正常生活、学习和工作外，我没有什么业余爱好6我的兴趣明显减退，对生活、学习和工作有厌倦感7我对生活毫无兴趣，讨厌人生

22 人际交往

1我经常乱交朋友，影响正常的生活2我交友过多，影响学习和工作3我擅长与人交往，从交往中体验到快乐4我主动与人交往，愿意帮助别人5我有目的地与人交往，能帮助别人6我怕与人交往，在人多的场合感到紧张7我拒绝与人交往，与人接触感到恐惧

23 学习和工作

1我的期望水平过高，压力很大，精神快要崩溃了2我对自己的要求很高，不能从学习和工作中体验到乐趣3我对学习和工作兴趣浓厚，成绩优秀或业绩显著4我工作主动、学习自觉，对成绩感到满意5我学习刻苦、工作努力，成绩一般6我对学习和工作没兴趣，能完成任务，成绩较差7我厌恶学习和工作，不能完成任务，成绩很差

24健康关注

1我确信自己得了不治之症，整天忙于看病吃药2不怀疑自己得了严重的疾病，反复检查仍不放心3我对躯体不适比较敏感，夸大病情，过度治疗4我比较关心自身健康，有病及时治疗5我不太关心自身健康，有病不及时治疗6我不关心自身健康，过量吸烟、酗酒或吸毒7我有意摧残自己的健康，有自残或自杀行为

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