农村留守儿童心理健康状况问卷调查
农村留守儿童心理健康与社会支持调查问卷
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
6-8
8-10
10-12
3.你的当前监护人是:
①父亲
②母亲
③外婆或外公
④爷爷或奶奶
⑤其他
5. 4. 父母外出务工情况: 父亲外出______年,母亲外出______年
5. 父母与你联系频率:
①每天
②每周1-2次
③每月1次
④很少
⑤从不
6. 父母外出后,你感到被关心的频率:
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从未
7. 监护人(如爷爷奶奶)对你的学习关心程度:
①非常关心
②比较关心
③一般
④不太关心
⑤完全不关心
8. 当你遇到困难时,家里人会:
①耐心倾听并帮助解决
②偶尔询问
③不关心
④责备
9. 你与父母通过电话/视频时的主要话题是:
①学习
②生活琐事
③情感交流
④其他
10. 你是否觉得家庭支持能缓解你的心理压力?
①完全能
②比较能
③不确定
④不太能
⑤完全不能
11. 你在班上有几个好朋友?
①很多
②比较多
③一般
④很少
⑤几乎没有
12. 同学是否愿意和你一起参加活动?
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从不
13. 是否有同学嘲笑你是“留守儿童”?
①经常
②有时
③很少
④从未
14. 当你不开心时,是否会主动向朋友倾诉?
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从不
15. 你认为同伴关系对你的情绪影响大吗?
①非常大
②比较大
③一般
④不大
⑤完全不影响
16. 学校是否有专门的心理老师或心理咨询室?
①有
②没有
③不清楚
17. 老师是否关注你的心理状态?
①经常
②有时
③很少
④从未
18. 学校是否组织过心理健康讲座或活动?
①经常
②有时
③很少
④从未
19. 当你与同学发生矛盾时,老师会如何处理?
①耐心调解
②简单批评
③不处理
20. 你希望学校提供哪些心理支持?(多选)
①心理咨询
②情绪管理课程
③团体活动
④同伴互助小组
⑤其他
21. 最近一个月,你感到闷闷不乐的频率:
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从未
22. 你是否经常担心一些没必要的事情?
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从未
23. 你是否觉得自己不如其他同学?
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从未
24. 你是否经常感到孤独?
①总是
②经常
③有时
④很少
⑤从未
25. 你是否曾有过伤害自己或他人的想法?
①经常
②有时
③很少
④从未
26. 你与同学发生冲突的频率:
①经常
②有时
③很少
④从未
27. 你是否觉得学习压力很大?
①非常大
②比较大
③一般
④不大
⑤完全没有
28. 你是否有逃学或旷课的想法?
①经常
②有时
③很少
④从未
29. 你最希望得到哪种类型的帮助?
30. 你对改善当前心理状态有什么建议?
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