乡村留守儿童家长心理健康状况调查问卷
一、家庭基本情况
1. 您的孩子目前年龄:______岁
2. 孩子目前所在年级:
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
3. 您与孩子目前的生活状态:
父母双方外出务工，孩子留在家乡
一方外出务工，另一方在家照顾孩子
父母均在家陪伴孩子
4. 您外出务工时长:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
二、亲子沟通与情感关怀
5. 您平均多久与孩子联系一次?
每天
每周1-2次
每月1-2次
几个月一次
几乎不联系
6. 您与孩子联系的主要方式是?（可多选）
电话
视频通话
短信
社交软件（微信/QQ）
其他
7. 您认为自己对孩子学习情况的了解程度如何?（请在对应选项打√）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
8. 您认为自己对孩子交友情况的了解程度如何?（请在对应选项打√）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
9. 您认为自己对孩子兴趣爱好的了解程度如何?（请在对应选项打√）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解、
10. 您认为自己对孩子心理情绪变化的了解程度如何?（请在对应选项打√）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
三、对孩子心理健康的认知与关注
11. 您是否关注过孩子的心理健康问题?
非常关注
比较关注
偶尔关注
不太关注
从未关注
12. 您认为孩子目前是否存在以下问题?（可多选）
性格变得孤僻、内向
容易发脾气、情绪不稳定
学习成绩下降
不愿与人交流
没有明显问题
其他
13. 当发现孩子情绪低落或出现心理问题时，您会如何处理?
耐心沟通，给予安慰
联系学校老师寻求帮助
联系其他亲属帮忙照顾
不知道如何处理
未发现过此类问题
四、教育期望与支持
14. 您希望孩子未来达到的学历水平是?
初中毕业
高中毕业
大专/职业院校
本科及以上
15. 您认为孩子目前最需要的支持是?（可多选）
更多的情感陪伴
更好的学习辅导
兴趣特长培养
心理健康指导
生活物质保障
其他
16. 您是否愿意参加关于儿童心理健康的培训或讲座?
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
五、其他建议
17.
您对改善留守儿童心理健康状况有哪些建议或期望？（没有可填“无”）
感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您工作顺利，家庭幸福！
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