南圩社区老年人健康养老服务需求调查问卷

为探究南圩社区老年人健康养老服务需求,推动健康养老服务体系的构建,现通过问卷的形式开展有关健康养老服务需求的调查。请您根据自身的实际情况进行填写。本次调查采用匿名形式,所有数据仅统计分析之用,我们将依据相关法律对问卷结果进行保密。感谢您的合作参与。

第一部分 基本情况
1. 1.您的性别是?
2. 2.您的年龄是?
3. 3.您的婚姻状况?
4. 4.您的主要经济来源是?
5. 5.您的月收入水平是?
6. 6.您觉得自己的健康状况是?
7. 7.您是否患有疾病?
8. 8.您患有以下哪种疾病?
9. 其他_____
10. 9.您的子女是否常年在外地?
11. 10.您与子女的关系如何?
12. 11.您是否感到孤独、无助?
13. 12.您与他人是否相处融洽?
14. 13.您是否需要心理或精神方面的服务?
15. 14.您是否使用过社区养老服务?
16. 15.您最常使用的养老服务是什么?
17. 16.您觉得目前养老服务存在哪些问题?
第五部分 健康养老服务需求
18. 17.您认为健康教育需求的措施应有
19. 18.您认为预防保健需求的措施应有
20. 19.您认为健康医疗需求的措施应有
21. 20.您认为康复护理需求的措施应有
22. 21.您认为精神文化需求的措施应有
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