老年人居家养老服务需求调查问卷

1. 您的年龄:

60岁以下60-69岁70-79岁80岁以上

2. 您的居住情况:

独居与配偶同住与子女同住其他

3. 您的健康状况:

生活完全自理需部分协助（如做饭，清洁）需长期护理患有慢性疾病

4. 您的经济来源主要为:

退休金子女赡养政府补贴其他

5. 您是否了解所在社区提供的居家养老服务（如助餐，家政，医护等）？

非常了解了解一些完全不了解

6. 您使用过一下哪些服务？

上门家政送餐服务健康检查紧急呼叫康复护理文娱活动从未使用过

7. 您认为最需要的居家养老服务是？

生活照料（家政，送餐）医疗护理精神关怀（陪聊，活动）安全监护（智能设备）其他

8. 您每个月的收入为:

3000元以下3000-5000元 5000-8000元8000元以上

9. 您能接受的每月养老服务支出约为:

500元以下500-1000元1000元以上无力承担

10. 您所在社区是否配备一下设施？

老年食堂日间照料中心医疗站活动室/图书室无障碍设施无相关设施

11. 您使用社区养老设施的频率是？

每天每周几次偶尔从未使用

12. 您是否了解政府针对居家养老的补贴政策（如高龄津贴，护理补贴）？

清楚了解听说过但不清楚完全不知道

13. 您认为目前居家养老服务设施在哪些方面需要改进？

设施种类不够丰富设施质量有待提高设施分布不够合理设施使用不方便其他

14. 您认为政府在居家养老服务政策方面做的怎么样？

非常好，政策完美比较好，有一定的帮助一般，政策落实不到位不太好，政策不够完善非常不好，没有感受到政策支持

15. 您在居家养老过程中遇到的最大困难是？

生活自理困难医疗保障不足精神孤独经济压力大其他

16. 您对现有居家养老服务的整体满意度是？

非常满意基本满意一般不满意

17. 您最希望政府或社区在哪些方面改进？

降低服务费用增加服务人员加强服务监管提供智能设施组织社交活动

18. 您对居家养老服务的未来发展有什么期望？

提高服务质量增加服务项目降低服务费用加强人员培训改善服务设施其他（请注明）

19. 您是否愿意尝试智能养老设备？（如紧急呼叫手环，健康检测仪）

愿意不愿意（原因:）

20. 其他建议或需求

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