胡凯文大夫就诊登记表 4.23上午

不要提交!不要提交!不要提交!
1. 就诊序号（格式：1号 填写“1” ，加1号 填写“加1”）
2. 患者姓名：
3. 患者性别：
4. 年龄
5. 患者身份证号码：
6. 方便联系的手机号码：
7. 居住地
8. 是否首次就诊
9. 上次就诊日期（首次就诊不填）：
10. 请上传上次处方图片（首次就诊不填）：
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11. 疾病诊断（病名、病理性质及分期、有无转移）：
12. 首次诊断日期（确诊日期）：
13. 病情简述（病历本首次就诊页/最近病情变化）
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14. 主要治疗史
15. 主要症状改变
16. 寒热
17. 手脚温度
18. 汗出
19. 头部问题
20. 咳嗽咳痰
21. 胸腹问题
22. 饮食及饮水情况
23. 消化道不适
24. 大便
25. 小便
26. 睡眠情况
27. 情绪
28. 身体
29. 生活习惯
30. 其他情况补充
31. 煎药方法(必填)
32. 面部照片：
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33. 舌苔照片：
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34. 理化检查（没有则不填）：
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35. 请上传近期检查报告1（没有则不填）：
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36. 请上传近期检查报告2（没有则不填）：
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37. 请上传近期检查报告3（没有则不填）：
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38. 备注
填写完毕后请勿自行提交，交由分诊台大夫查看后方可提交。感谢您的配合
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