东城社区卫生服务中心\n患者参与医疗安全活动调查问卷

第一部分:基本信息

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请选择

您的姓名：

请输入您的手机号码：

您的年龄:

18岁以下 18-30岁 31-50岁 51-65岁 65岁以上

您过去一年内在本中心就诊次数:

1次 2-5次 6次及以上

第二部分:患者主动参与医疗安全行为与认知评估
（请根据您在就诊中的实际情况选择最符合的选项）

1.您在就诊前是否会主动核对预约挂号中的姓名、身份证号等信息?

总是经常有时很少从不

2.您是否会主动向医护人员告知自己的病史或过敏史（如青霉素过敏）?

总是经常有时很少从不

3.您是否曾与医生讨论过自己的治疗方案?

总是主动讨论偶尔提及医生未主动询问从未参与

4.您认为医护人员使用的语言是否通俗易懂?

完全易懂大部分易懂部分术语难理解经常使用专业术语

5.您是否会主动向医护人员询问用药方法或注意事项?

总是询问偶尔询问仅在有疑问时询问从不询问

6.如果出现药物不良反应（如头晕、皮疹），您是否会及时反馈?

会立即反馈观察后再决定不会反馈

7.在进行检查（如抽血、影像）前，您是否会主动询问注意事项?

总是询问偶尔询问听从医护人员安排从不询问

8.您是否能配合医护人员完成检查所需的体位或动作?

完全配合基本配合需多次指导拒绝配合

9.您是否注意过诊室内的防跌倒标识或安全提示?

经常注意偶尔注意从未留意

10.您认为本中心的就诊环境是否安全?

非常安全较安全一般存在隐患

11.您是否参加过本中心组织的健康讲座或宣传活动?

参加过3次以上参加过1-2次从未参加

12.您是否通过健康宣教了解了更多疾病管理知识?

非常了解部分了解了解较少未获得有效信息

13.您是否曾向医护人员提出过意见或建议（如服务改进）?

多次提出偶尔提出从未提出

14.如果提出反馈，您对处理结果是否满意?

非常满意较满意一般不满意

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