“社区+居家”养老模式下老年人服务需求匹配现状调查
一、基本信息（选择题）
1.您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2.您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请说明）
3.您的健康状况：
完全自理
部分需要协助
完全依赖他人
4.您的主要经济来源：
退休金
子女赡养
政府补贴
其他（请说明）
5.您是否使用智能手机或智能设备：
熟练使用
基本使用
不会使用
二、服务需求与满意度（李克特五级量表）
（1=完全不需要/非常不满意，2=不太需要/不太满意，3=一般，4=比较需要/比较满意，5=非常需要/非常满意）
6.您对日常生活照料（如助餐、助浴）的需求程度：
1
2
3
4
5
7.您对家政服务（如清洁、维修）的需求程度：
1
2
3
4
5
8.您对健康监测（如血压测量、取药提醒）的需求程度：
1
2
3
4
5
9.您对家庭适老化改造（如防滑地板、扶手安装）的需求程度是？
1
2
3
4
5
10.您对定期上门医疗（如医生巡诊）的需求程度：
1
2
3
4
5
11.您对心理咨询或情绪疏导服务的需求程度：
1
2
3
4
5
12.您对社区现有文娱活动种类的满意度是？
1
2
3
4
5
13.您对代购代缴（如买菜、缴费）服务的需求程度：
1
2
3
4
5
三、需求匹配现状
14.现有社区/居家服务能及时响应您的需求：
1
2
3
4
5
15.服务人员的专业性（如社区医院医疗护理技能）满足您的期望：
1
2
3
4
5
16.现有服务项目种类能满足您的多样化需求：
1
2
3
4
5
17.您能便捷获取所需服务信息（如服务内容、联系方式）：
1
2
3
4
5
四、满意度与改进建议
18.您认为当前社区提供的服务与您的需求匹配程度如何？
1
2
3
4
5
19.您是否愿意为高质量的养老服务支付一定费用？
1
2
3
4
5
20.您对“社区+居家”养老模式的总体满意度：
1
2
3
4
5
五、开放性问题
21.您认为当前社区居家养老服务最需要改进的方面是？
22.您对“社区+居家”养老服务还有哪些具体建议或期望？
问卷说明：
本问卷匿名填写，仅用于学术研究，请放心作答。
请根据实际情况勾选（√）或填写答案，感谢您的支持！
关闭
更多问卷
复制此问卷