江阴留守儿童调查问卷
1. 您的年龄属于以下哪个阶段？
A 6岁以下
B 6-12岁
C 13-15岁
D 16岁及以上
2. 您目前的监护人类别是？
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 邻居或朋友
D 独自居住
3. 您与父母联系的频率大约是？
A 非常频繁（每天一次）
2.较频繁（几天一次）
3.一般（每周一次）
4.较少（每月一次）
5.极少（半年或更久一次）
4. 您认为父母出国务工对您的学习影响如何？
1.有较大积极影响
2.有一定积极影响
3.无明显影响
4.有一定负面影响
5.有极大负面影响
5. 您遇到困难时通常会向谁求助？
A 监护人
B 老师或同学
C 父母（远程）
D 自己解决
6. 您对目前的生活状态是否满意？
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不太满意
E 很不满意
7. 您认为以下哪些是留守儿童面临的困难？（可多选）
A 情感孤独
B 学习无人辅导
C 经济条件不足
D 缺乏安全保护
E 社交机会少
8. 您希望学校或社区提供哪些支持？（可多选）
A 心理辅导
B 课后托管服务
C 兴趣活动班
D 生活补助金
E 亲子沟通培训
9. 您参与过哪些类型的课外活动？（可多选）
A 体育运动
B 艺术类课程
C 学科补习
D 志愿服务
E 未参加过
10. 您认为父母最需要为您做的是？（可多选）
A 提供生活费
B 定期回家探望
C 关心学习成绩
D 加强情感交流
E 其他
11.您对目前所受教育满不满意
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不太满意
E 完全不满意
12. 请对以下需求按重要性从高到低排序（1为最重要）
A 家庭经济条件
B 增加亲子相处时间
C 提升学习成绩
D 获得更多朋友
13. 请对以下社会支持措施按期待程度排序（1为最期待）
A 政府生活补贴
B 学校心理课程
C 社区关爱活动
D 企业助学基金
14.你对自己的学习成绩满意吗？
A非常满意
B比较满意
C一般
D不太满意
E非常不满意
15.你是否对自己没有信心，觉得自己什么都做不好？
A完全符合
B比较符合
C不确定
D比较不符合
E完全不符合
16.您觉得老师关心您吗？
A老师经常关心我
B老师偶尔关心我
C不确定老师是否关心我
D老师很少关心我
E老师完全不关心我
17.您最想对父母说的一句话是什么？
18. 您对改善江阴留守儿童现状的其他建议？
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