2025年无锡市堰桥高级中学家庭情况调查
亲爱的同学：本量表共18个条目，主要是关于家庭关系和自身感受的问题，该问卷所指的家庭是指与你共同食宿的小家庭。请按照你家庭目前的实际情况来回答，回答时请你不要有什么顾虑，认真按你自己的意见回答每一个问题，不要参考家庭其他成员的意见。如果你对某问题不太清楚如何回答的话，请你按照估计回答。请务必回答每一个问题，不要漏项。谢谢你的配合！
第一部分：基本信息
1. 班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
高一7班
高一8班
高一9班
高一10班
高一11班
高一12班
高一13班
高一14班
高一15班
高一16班
高一17班
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
高二7班
高二8班
高二9班
高二10班
高二11班
高二12班
高二13班
高二14班
高二15班
2. 姓名
3. 性别
男
女
4. 家庭结构类型：
核心家庭（父母与子女）
单亲家庭
重组家庭
留守家庭（父母在外工作）
5. 我平时与 _______一起居住。
父母亲、祖辈
父母亲
父亲或母亲
祖辈
独自居住
其他
6. 父亲文化程度
硕士及以上
大学（包括大专）
中专（包括高中）
初中及以下
7. 母亲文化程度
硕士及以上
大学（包括大专）
中专（包括高中）
初中及以下
第二部分：家庭情况
①表示“不是”，②表示“偶尔”，③表示“有时”，④表示“经常”，⑤表示“总是”
8. 在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持
不是
1
2
3
4
5
总是
9. 在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见
不是
1
2
3
4
5
总是
10. 家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意
不是
1
2
3
4
5
总是
11. 家庭成员之间的关系是非常密切的
不是
1
2
3
4
5
总是
12. 在我们家，每个成员都分担家庭义务
不是
1
2
3
4
5
总是
13. 家庭成员喜欢在一起度过业余时间
不是
1
2
3
4
5
总是
第三部分：平时感受
①表示“非常符合”，②表示“基本符合”，③表示“中性或不确定”，④表示“基本不符合”，⑤表示“非常不符合”
14. 我从来不敢主动说出自己的看法
非常符合
1
2
3
4
5
非常不符合
15. 我感到生活总是充满不确定性和不可预测性
非常符合
1
2
3
4
5
非常不符合
16. 我从不敢拒绝朋友的请求
非常符合
1
2
3
4
5
非常不符合
17. 遇到不开心的事，我总是独自生闷气或者痛哭
非常符合
1
2
3
4
5
非常不符合
18. 我总是担心太好的朋友关系以后会变坏
非常符合
1
2
3
4
5
非常不符合
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