贵阳市社区高血压患者中医健康管理服务利用情况问卷调查
尊敬的受访者:
您好!我们正在进行一项关于社区高血压患者中医健康管理服务需利用情况进行调查研究。现请您在百忙之中参加此次问卷调查。调查采取匿名方式,问卷调查的所有内容仅用于数据分析,不会造成您个人信息和身份的泄露。问卷中各题目的选项无对错之分,请您按照自己的真实感受和理解作答即可。感谢您的支持与配合,祝您身体健康,生活幸福!
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 18-45岁
B. 46-60岁
C. 61-75岁
D. 75岁以上
3. 您的文化程度:
A. 未接受教育
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的婚姻状况:
A.未婚
B. 已婚
C.离异
D. 丧偶
5. 您现在或退休以前从事最久的职业
A. 公职人员
B. 企业从业者
C. 农民
D. 学生
E. 无业
F. 自由职业者
6 您的居住方式:
A.独居
B. 与配偶/家人同住
C. 与朋友同住
D. 养老机构
7. 您认为健康应该包括哪些方面?【可多选】
A. 身体无疾病
B. 心理健康
C. 社会适应良好
D. 道德健康
8 您认为中医的疗效是否确切?(例如能否起到缓解血压的效果)
A. 完全不确切
B. 不太确切
C. 一般
D. 比较确切
E. 非常确切
9. 您在防控与治疗血压时首选哪种方式?
A. 西医
B. 中医
C. 中西医结合
10. 您估计您的家庭每月可支配收入约为:
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
11. 您享有的医疗保障类型?
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业保险
D. 未参加任何医保
12. 除医保报销的费用之外,您是否会自费(或者家人/亲属为您提供经济支持)进行中医健康服务?
A. 从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
13. 您的子女数量?
A. 0个
B. 1个
C. 2个
D. 3个及以上
14. 当你身体不舒服时,您第一时间通常会告知谁?
A. 家人
B. 朋友
C. 医务人员
D. 无人倾诉
15. 子女/亲属/朋友与您的联系频率:
A. 每天
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 半年1次
E. 几乎不联系
16 您到社区卫生服务中心很便利:
A. 完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
17. 您觉得所在社区可以提供中医药健康服务:
A. 完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
18. 您觉得社区的中医药健康服务价格合理:
A. 完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
19. 您的高血压病程:
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
20. 过去3个月内,您的高血压症状(如头晕、头痛)出现频率:
A. 几乎每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 偶尔
E. 无症状
21. 您是否患有其他的慢性病?(如糖尿病、慢阻肺、恶行肿瘤等)
A. 是
B. 否
22. 您认为目前自己的身体健康状况如何:
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
23. 过去1年使用社区中医健康服务次数:
A. 0次(此部分结束)
B. 1-3次
C.3次以上
24. 您过去1年主动利用过社区提供的中医药体质辨识吗?
A.从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
25.您过去1年主动利用过社区提供的中医药健康指导吗?(如运动指导、饮食指导等)
A.从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
26.您过去1年主动利用过社区提供的中医药健康教育吗?(如健康教育讲座、中医药知识普及等)
A.从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
27.您过去1年主动利用过社区提供的慢性病中医药适宜技术吗?(如针灸、推拿、拔罐等)
A.从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
28.您过去1年主动利用过社区提供的中药和中成药吗?
A.从未
B. 很少
C. 一般
D. 较多
E. 经常
29. 您认为中医药健康服务对改善血压有帮助吗?
A. 完全没有帮助
B. 没有帮助
C. 一般
D. 有帮助
E. 非常有帮助
30. 使用中医健康服务后,西药使用量变化:
A. 增加
B. 持平
C. 减少
31. 使用社区中医健康服务后,您的血压状态是否改善?
A. 明显恶化
B. 轻微恶化
C. 无变化
D. 轻微改善
E. 显著改善
32. 您觉得社区中医健康服务项目能否满足实际需求?
A. 完全不能满足
B. 不满足
C.一般
D. 满足
E. 完全满足
33. 您对社区中医健康服务整体效果的满意度:
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
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