《留守儿童心理健康与校园支持机制调查》

1. 你今年上几年级啦?

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

2. 你是男孩还是女孩呀?

男孩女孩

3. 你和爸爸妈妈多久能见一次面呀?

每天都能见面一周见一次一个月见一次很久很久才能见一次

4. 你和爸爸妈妈多久能打一次电话呀?

每天都打一周打一次一个月打一次很少打电话

5. 当你感到一个人的时候，你会怎么做呢?

找朋友玩看动画片玩玩具不知道怎么办

6. 你是不是经常想念爸爸妈妈呀?

总是想有时候想很少想从不想

7. 爸爸妈妈不在的时候，你有没有觉得害怕呀?

经常害怕有时候害怕很少害怕从不害怕

8. 你在学习上遇到困难的时候，会想到爸爸妈妈来帮忙吗?

会，他们能帮我不会，他们帮不了他们很少帮我我从不觉得他们会帮忙

9.你觉得自己最近的心情像下面哪一幅画呢？

彩虹出现的天空阳光明媚的天空下着小雨的天空乌云密布的天空

10.过去一周，你和同学发生过几次争吵呢？

没有争吵1-2次3-4次5次以上

11.过去一周，你有没有因为想念爸爸妈妈而哭呢？

经常哭有时候哭很少哭从没哭

12.你知道学校里有老师专门帮助像你这样的小朋友吗？

知道，我找过他们知道，但没找过听说过，但不太清楚完全不知道

13. 如果你心里不舒服，你愿意找谁说说呀?

班主任老师其他老师同学爸爸妈妈心理辅导老师其他（比如爷爷奶奶）

14. 学校有没有组织过一些好玩的活动，是专门给爸爸妈妈不在身边的小朋友的呀?

经常有偶尔有很少有从来没有

15. 你觉得学校里，谁最关心你呀?

老师同学其他（比如校长）

16. 你觉得在学校里，你过得开心吗?

很开心比较开心一般般不太开心很不开心

17.如果你有一个魔法棒，你可以改变一件事，你想改变什么呢（在下面画个小画或者写几个字）

__________（画画或写字）

小朋友，谢谢你这么认真地回答这些问题哦！老师会好好看看你的答案，然后更好地帮助你！

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