贵阳市社区老年人心理健康服务利用及影响因素调查问卷
尊敬的受访者:
您好！我们正在开展贵阳市社区老年心理健康服务需求情况的研究，本问卷旨在了解您的需求、服务使用体验及影响因素。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。衷心感谢您的支持！
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76-80岁
E. 80岁以上
3. 您的文化程度:
A. 未接受教育
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 离异
C. 丧偶
D. 未婚
5. 您现在或退休以前从事最久的职业
A. 公职人员
B. 企业从业者
C. 农民
D. 学生
E. 无业
F. 自由职业者
6 您的居住方式:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 多代同堂
F. 养老机构
7. 您认为健康应该包括哪些方面?
A. 身体无疾病
B. 心理健康
C. 社会适应良好
D. 道德健康
8. 您是否认为心理疾病（如抑郁症）需要专业干预?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 需要
E. 非常需要
9. 您的主要经济来源:
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补助
D. 储蓄/投资
E. 自己劳动所得
10. 您估计您的家庭每月可支配收入约为:
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
11. 您享有的医疗保障类型?
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业保险
D. 无医保
12. 您是否享有养老保险?
A. 是
B.否
13. 您的子女数量?
A. 0个
B. 1个
C. 2个
D. 3个及以上
14. 遇到心理困扰时，您通常会向谁求助?
A. 家人
B. 朋友
C. 社区医务人员
D. 专业心理咨询师
E. 无人倾诉
15. 子女/亲属/朋友与您的联系频率:
A. 每天
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 半年1次
E. 几乎不联系
16 您到社区卫生服务中心很便利:
A.完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
17 您觉得所在社区卫生服务中心可以提供心理健康服务:
A. 完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
18. 您觉得社区提供的心理健康服务价格合理:
A. 完全不赞同
B. 不太赞同
C. 一般
D. 比较赞同
E. 完全赞同
19. 您是否患有经诊断的慢性病?（例如糖尿病、高血压、冠心病等）
A. 无
B. 1 ~ 2种
C. 3种以上
20. 过去3个月，您自感是否出现过以下心理问题?【可多选】
A. 持续情绪低落
B. 睡眠障碍
C. 记忆力减退
D. 社交回避
E. 焦虑
F. 无明显问题
H. 其他
21. 您是否被诊断患有心理疾病?
A. 是
B. 否
C. 未进行诊断
22. 您认为目前自己的整体健康状况如何:
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
23. 过去1年您使用社区心理服务次数:
A. 0次（此部分结束）
B. 1-3次
C. 3次以上次
24. 您接受过以下哪些社区心理健康服务内容?【可多选】
A. .心理健康讲座
B. 心理咨询和疏导服务
C. 心理健康促进活动（如定期举办老年活动）
D. 心理健康监测（如记忆评估与筛查、情绪评估与筛查等）
E. 其他
25. 您利用过以下哪些社区中医药心理健康服务内容?【可多选】
A. 中医药适宜技术
B. 中医功法指导
C. 中医情志疗法
D. 中药、中成药
E. 其他
26. 您认为社区开展心理健康服务对改善心理健康有帮助吗?
A. 完全没有帮助
B. 没有帮助
C. 一般
D. 有帮助
E. 非常有帮助
27. 您在进行心理健康服务过程中，中断服务的主要原因?（可多选）
A. 未中断
B. 效果不佳
C. 治疗疗程较久
D. 隐私担忧
E. 费用过高
F. 其他
28 使用社区心理健康服务后，您的心理状态是否改善?
A. 明显恶化
B. 轻微恶化
C. 无变化
D. 轻微改善
E. 显著改善
29. 您所在的社区提供的心理健康服务项目能否满足实际需求?
A. 完全不能满足
B. 不满足
C.一般
D. 满足
E. 完全满足
30. 您对社区心理健康服务效果的满意度:
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
关闭
更多问卷
复制此问卷