老年人慢性病家庭—社区—医院协同健康管理实践研究调查问卷
尊敬的受访者:您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。本调查旨在了解老年人慢性病家庭—社区—医院协同健康管理的效果,以便更好地改善老年人的健康服务。您的回答将对我们的研究提供重要的支持和帮助。请您放心,您的个人信息和回答将被严格保密,仅用于统计分析。问卷大约需要10-15分钟完成,您的每一个回答都将对我们非常重要。再次感谢您的支持与配合!祝您身体健康,生活愉快!
一、人口学信息
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄:
60 - 69岁
70 - 79岁
80岁及以上
3.您的居住状况:
独居
与子女同住
与配偶同住
其他
4.慢性病种类
高血压
糖尿病
心脏病
慢性阻塞性肺病(COPD)
其他
5.是否患有慢性病
是
否
二、健康行为
6.您是否每天摄入足够的蔬菜和水果:
是
否
7. 您是否定期进行力量训练:
是
否
8.您是否与家人或朋友保持良好的社交联系:
是
否
9.您是否定期进行心理健康检查:
是
否
9.您是否定期监测血压和血糖:
是
否
10.您是否按时服药:
是
否
11.您是否能正确理解医生的建议:
总是
经常
偶尔
从不
12.您是否能主动调整生活方式:
总是
经常
偶尔
从不
四、协同机制评价
13. 您是否认为家庭、社区和医院之间的协同合作对您的健康管理有帮助?
非常有帮助
有一定帮助
一般帮助不大
没有帮助
14. 您对家庭—社区—医院协同健康管理的整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般不太满意
非常不满意
15. 您认为家庭、社区和医院之间的信息共享是否顺畅?
非常顺畅
比较顺畅
一般不太顺畅
完全不顺畅
16. 您是否参与过家庭—社区—医院协同健康管理的多方协调会议?
经常参与
偶尔参与
很少参与
从不参与
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