老年人心理健康问题调查问卷
为了解沿溪村居民心理心理健康状况,针对实际情况安排后续心理健康相关活动,请您配合填写以下问卷。
1. 您是沿溪村居民吗?
是
不是
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
50及50以下
51~60
60~70
70以上
4. 如果社区提供心理健康服务,您更愿意接受哪种形式?(可多选)
面对面心理咨询
电话或线上咨询
心理健康讲座
互助小组活动
暂时不需要
5. 您最希望得到哪方面的心理支持?(可多选)
更多家人陪伴
社交活动机会
健康管理指导
情绪调节方法
其他(请注明)
6. 您最近一周的情绪状态如何?
大部分时间开心
时好时坏
经常感到低落或焦虑
说不清楚
7. 您是否经常感到孤独?
从不
偶尔
经常
几乎每天
8. 您是否容易因为小事感到烦躁或生气?
很少
有时
经常
几乎每天
9. 您平均每周与家人、朋友或邻居交流(见面、电话、微信等)的频率是?
几乎每天
3-5次
1-2次
几乎没有
10. 当您遇到烦恼时,通常会怎么做?(可多选)
和家人或朋友倾诉
自己默默承受
参加活动转移注意力
找专业人士(如医生、心理咨询师)
11. 您是否愿意参加社区或老年活动中心的集体活动?
非常愿意
看情况
不太愿意
完全不感兴趣
12. 您对目前的生活状态满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
13. 您是否觉得现在的生活有目标和意义?
非常有
有一些
不太有
完全没有
14. 您是否担心自己成为子女或他人的负担?
从不担心
偶尔担心
经常担心
非常担心
15. 您的身体健康状况对心情的影响大吗?
几乎没有影响
有一点影响
影响较大
影响非常大
16. 您的睡眠质量如何?
很好,很少失眠
一般,偶尔睡不好
较差,经常失眠
非常差,几乎每天睡不好
17. 您是否觉得自己的记忆力比前几年明显下降?
是,下降很多
有一点下降
基本没变化
没注意
18. 您是否经常忘记重要的事情(如吃药、约会等)?
从不
偶尔
经常
几乎每天
19. 您目前的居住状况是?
与子女同住
与子孙(外孙)同住
与配偶同住
丧偶
20. 您的身体健康状况是?
健康
有慢性病,不需要长期服药
有慢性病,需要长期服药
有重大疾病
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