农村家庭情况调查问卷

1. 您所在村（社区）
请选择
2.

 姓名_________、组_________、

 婚姻状况__________ 、联系电话____________

3. 您的年龄段：
请选择
4. 您的性别：
5. 教育程度:
6. 劳动技能:
7. 家庭人口总数:______人、常住______人、外出______人
8. 家庭结构类型:
9. 是否属于征拆安置对象:
10. 家庭主要经济来源（可多选）:
11. 家庭年收入:
12. 家庭主要支出（可多选）:
13. 是否外出务工:
14. 务工地点:
15. 从事行业:
请选择
16. 平均月收入: 
17. （未外出务工者）当前主要工作:
18. 对个人工作情况的满意度:
19. 务工困难（可多选）:
20. 是否有子女:
21. 子女数量:______人
22. 子女教育阶段:
23. 实际监护人:
请选择
24. 年教育支出:
25. 当前教育存在的困难（可多选）:
26. 60岁以上人数:______人
27. 照料情况:
28. 养老保险缴纳情况:
29. 主要生活来源（可多选）:
30. 周边养老活动场所（可多选）:
31. 对未来养老服务或设施的建议或意见:
32.

家庭健康状况：慢性病____人、大病____人、残疾____人、其他____人

33. 是否缴纳医保?
34. 遇到小病（如感冒、发烧）时如何处理?
35. 您家距离最近的医疗机构（卫生室/卫生院）有多远?
36. 过去一年家庭医疗自费总支出约为:
37. 医疗费用对家庭经济的压力:
38. 您觉得医疗报销存在什么问题?（可多选）
39. 您对医疗服务有什么建议或意见：
40. 您觉得基础设施存在什么问题?（可多选）
41. 您对农村乱堆乱放有什么看法?
42. 您对生活垃圾转运机制是否满意
43. 您家与他人是否存在矛盾?
44. 您觉得周边社会治安存在什么问题?
45. 未来三年计划（可多选）:
46. 是否考虑搬往城镇:
47. 搬往城镇原因：
48. 不搬往城镇原因：
49. 住房规划:
50. 子女培养计划:
51. 养老意愿:
52. 养老方式
53. 当前最大担忧和顾虑:
54. 希望获得党工委办事处和社会力量的帮助（可多选）:
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