“映山红”关爱经开区农村留守和困境儿童服务项目需求调查问卷
亲爱的同学:
你好,我们是淮南市朝阳社会工作服务中心的社工,本次调查主要是为了更好地了解你们的基本情况和服务需求,以便今后能够提供更好的服务活动,我们诚意的邀请你参与本次问卷的填写,同时,我们会遵从保密原则,问卷仅作为数据分析之用,请放心填写。请在以下选项中选择符合你实际情况的答案,非常感谢你参与本次问卷调查!
1.姓名:
2.年龄:
3.你的性别:(单选)
A.男
B.女
4.你目前跟谁生活在一起?(单选)
A.爸爸妈妈中的一个
B.爷爷奶奶或外公外婆
C.亲戚
D.兄弟姐妹
E.自己一人独自生活
F.其他
5.平时与父母多久联系一次?(单选)
A.每天一次
B.每周一次
C.每月一次
D.2-3个月一次
E.半年一次
F.很少联系
6.你在空闲时间会做些什么?(多选)
A.做家务
B.看电视
C.上网、玩游戏
D.和朋友一起玩
E.旅游
F.兴趣班
G.运动
H.看课外书
I.逛公园/游乐场
J.其他(请说明原因) .
7.你认为自己在哪些方面比较有优势?(多选)
A.性格开朗、积极向上
B.学习认真、态度端正
C.做事细心、信任感强
D.有兴趣特长(绘画、运动、音乐……)
E.为人和善、待人真诚
F.其他
8.你在生活中会因为哪些事情情绪低落?(多选)
A.家庭氛围
B.学业压力
C.社交矛盾
D.情感问题
E.校园欺凌
F.其他
9.你在情绪低落的时候希望得到怎样的帮助?(多选)
A.和爸妈说
B.和好朋友(同学)说
C.写日记或发朋友圈
D.什么也不做,过一会就好了
E.参加团体活动
F.其他
10.当你遇到困难时,你主要向谁寻求帮助?(多选)
A.父母
B.老师
C.同学
D.亲戚
E.爷爷奶奶或外公外婆
F.社工
H.其他
11.你对未成年人保护的法律法规了解多少?(单选)
A.很了解
B.比较了解
C.基本了解
D.不理解
12.如果社工开展活动,你愿意参加吗?(单选)
A.非常愿意
B.愿意,并邀请朋友一起参加
C.不愿意
D.看情况
13.你希望社工提供以下哪些服务?(多选)
A.课业辅导
B.兴趣培养
C.安全知识教育
D.亲子关系指导
E.人际交往技巧提升
F.情绪疏导
G.社会实践
H.德育教育
I.红色教育
J.生活技能
K.团队协作
L.其他(请说明) .
14.你希望以哪些形式开展普法和安全教育?(多选)
A.听普法和安全宣传故事
B.看普法和安全宣传影片
C.警察讲解实际案例
D.情景模拟小剧场
E.外出参观
F.其他
15.如果有机会参加活动,你有什么顾虑?(多选)
A.学业繁重,无闲暇时间
B.无人组织或是组织少
C.家长不允许参加
D.不知道从哪里获取活动信息
E.浪费时间学不到知识
F.没有任何顾虑
16.在社工开展的活动中,你希望有哪些互动形式?(多选)
A、互动问答
B、角色扮演
C、趣味游戏
D、知识竞赛
E、其他
17.你希望通过活动获得什么?(多选)
A.提升法律意识
B.提高品德素质
C.学习红色文化
D.培养良好习惯
E.丰富兴趣爱好
F.提高自我保护能力
其他
18.你想对社工说些什么?(填空题)
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