老年人自我认知与健康状态调查问卷

一、您的个人信息:
1. 您的性别是:
3. 2. 您出生于 ________________年
3. 您目前的户籍是:
4. 您的学历是:
5. 您的婚姻状况是:
6.您目前的居住情况:
二、以下说法，请根据您的感受在相应“□”内划“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 天黑之后，在本地独自散步感到安全
2. 夜里独自在家感觉安全
3. 在我小时候，家里经济条件不错
4. 我成长在一个相对富裕的环境中
5. 小时候，与其他孩子相比，我感觉自己是相对
富裕的
6. 当前我有足够的钱来购买自己想要的东西
7. 支付账单时，我不需要太担心
8. 未来我不需要担心钱的问题
9. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
10. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
11. 我能与自己的家庭谈论我的难题
12. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
13. 整体而言，我的未来取决于我自己
14. 我能否获得我想要的东西，取决于我自己
15如果真想要某个东西，我通常能找到途径得到
16. 只要下定决心，我就能做任何事
三、关于以下事项，哪个选项最符合您当前的现状?
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1. 我会主动为自己和家人购买医疗保险
2. 我会要求孩子缴纳养老保险
3. 我愿意为自己和家人购买长期护理保险
4. 去医院时，我会考虑医疗报销的事情
5. 日常生活中，我会关注医疗报销比例
6. 我对养老保险政策非常关心
7. 我了解过机构养老服务和居家养老服务
8. 对经济困难的亲戚、朋友，我会建议他/她申请低保
9. 对需支付大额医疗费用的亲戚、朋友，我会建议他/她申请重大疾病救助、医疗救助
10. 对周围生活难以自理的人，我会建议他/她寻求社区的长期护理服务
11. 我会跟亲戚、朋友分享参加医疗保险、报销的事情
12. 我会跟亲戚、朋友聊养老保险的事情
13. 我会跟亲戚、朋友分享养老服务的信息
14. 在遇到参保、报销等问题时，我会去社区找人帮忙
15. 在参保、报销等过程中遇到不公正待遇时，我会进行投诉
四、关于对年龄的看法，请根据您的实际情况在相应数字上划“√”。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 非常符合
1. 我认为，年龄只是数字，并不能说明一个人的状态
2. 衰老是不能改变的生理过程，个人无能为力（反向题）
3. 人们可以改变自己变老的方式
4. 一个人的年龄很大程度上决定了他的能力
5.无论年龄多大，我都可以影响自己变老的过程
五、在过去的一个月中，您多久会有下面的感受?（请在相应框内划“√”）
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
1. 感觉缺少陪伴
2. 感觉被其他人孤立
3. 感觉被冷落
六、关于以下事项，哪个选项最符合您当前的现状?
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
1. 随着年龄增长，我感觉自己生活越来越糟糕
2. 我觉得自己越老越没用
3. 我和去年一样充满活力
4. 我现在和年轻时一样快乐
5. 变老之后，事情也没有变得那么糟糕
七、以下说法，您的赞同程度如何。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 我尊重我的身体状态
2. 我觉得我的身体还算不错
3. 我觉得身体是我的一种优势
4. 我对我的身体持积极的态度
5. 我喜欢当前的身体状况
6. 我的行为体现了我对自己身体状态的积极态度，例如，我昂首走路，面带笑容
八、请根据您的实际情况在相应数字上划“√”。
  • 非常糟糕
  • 中等
  • 非常好
1. 我为我的身体感到自豪
2. 我喜欢当前的身体状况
3. 我对我的身体很满意
4. 我觉得自己身体的每个方面都很好
5. 我不需要改变我的身体状态
九、其他
1. 过去1年中，您或您的家人是否有过医疗报销经历:
2. 过去5年中，您或您的家人是否受到过犯罪活动的侵犯?
18. 3. 您的子女情况:子女个数是__________个;（外）孙子女共有_________个。
4. 您是否患有一种或多种慢性疾病（如糖尿病、肾病、消化系统疾病）?
5. 目前，您每月领退休金的情况是?
6. 我认真阅读并真实回答了以上问题
------------------------- 问卷到此结束，非常感谢您的参与，祝您生活愉快！ -------------------------
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