内蒙古通辽市嘎查留守儿童调查问卷

本问卷旨在了解留守儿童的生活，学习及心理状况，所有数据将严格保密。感谢您的参与！

1. 你的性别是

男女

2. 你的年龄是

0-6岁6-14岁14-18岁

3. 你家家庭情况是

父亲外出打工母亲外出打工父母双方都外出打工

4. 你与谁住在一起

父亲母亲爷爷，奶奶，外公，外婆叔叔，姑姑等亲戚自己

5. 监护人文化程度

没上过学小学文化初中文化高中及以上

6. 你觉得监护人对你的日常生活周到吗？

非常周到一般较差

7. 父母不在家后，你的生活习惯是否发生改变

变化很大有些变化变化较小基本无变化

8. 父母在外务工时间

一年以内1-3年3-5年5年以上

9. 你多长时间没见到你父母了

1-3个月3个月-半年半年-1年1年以上

10. 你希望父母多久和你联系一次

每天1周以内1周到1个月无所谓

11. 你上课迟到过吗？

偶尔有时经常没有

12. 你逃过课吗？

偶尔有时经常没有

13. 你打过架吗？

偶尔有时经常没有

14. 你在学校的成绩如何？

中等以上中等以下

15. 你最喜欢学习哪科

语文，政治，历史，地理数学，物理，化学，生物音乐，美术，体育

16. 你每天用于完成作业和自主学习的时间是多久

1小时以下1-2小时2-3小时3小时以上

17. 你有几个好朋友

很多几个没有

18. 你的理想是什么

医生，护士老师，科学家艺术家，音乐家运动员其他

19. 你是否有厌学情绪

偶尔有时经常没有

20. 你觉得自己的性格是

开朗外向比较开朗偏内向非常内向

21. 你是否表现出以下情绪或行为

孤独感自卑焦虑性格开朗其他

22. 你在课外有没有进行学习辅导

偶尔有时经常没有

23. 你在家是否干农活或家务活

偶尔有时经常没有

24. 当你遇到了困难你会告诉谁

闷在心里，写日记或不知道告诉谁告诉监护人，父母或老师其他

25. 父母不在家的生活，你是怎样认为的

不适应孤独无助无所谓

26. 你参加过“暖阳”义教公益助学协会的活动吗

参加过没参加过听说过但是没参加

27. 你最喜欢参加“暖阳”义教的什么活动

义教活动特色活动

28. 你认为参加“暖阳”义教之后对你的学习或者日常生活有改变吗

有没有

29. 你期待每周参加义教活动吗

期待不期待

30. 你对“暖阳”义教公益助学协会有哪些建议

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