老年人心理健康与认知状况调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄属于以下哪个范围？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3. 您目前的居住情况是？
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女同住
D 养老机构
4. 您的最高教育程度是？
A 小学及以下
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
5. 您是否患有慢性疾病？（如高血压、糖尿病等）
A 是
B 否
6. 过去两周内，您是否经常感到情绪低落或沮丧？
A 几乎每天
B 一周多次
C 偶尔
D 从未
7. 您对日常活动的兴趣是否明显减少？
A 完全没兴趣
B 兴趣减少但仍有参与
C 无明显变化
8. 过去一个月内，您是否经常感到紧张或不安？
A 总是
B 经常
C 有时
D 从未
9. 您是否容易因小事而烦恼或急躁？
A 非常容易
B 比较容易
C 不太容易
D 完全不会
10. 您认为自己在记住新信息（如人名、日期）时的困难程度如何？
A 非常困难
B 比较困难
C 稍有困难
D 无困难
11. 进行简单计算（如买菜找零）时，您感到困难吗？
A 经常困难
B 有时困难
C 很少困难
D 无困难
12. 您是否出现过忘记当前日期或所在位置的情况？
A 频繁发生
B 偶尔发生
C 极少发生
D 从未发生
13. 您认为哪些因素对您的心理健康影响较大？
A 经济状况
B 家庭关系
C 社交活动频率
D 身体健康状态
E 其他（请填写）
14. 请按对您生活满意度的影响程度从高到低排序以下因素：
A 经济保障
B 家庭支持
C 社会交往
D 健康状况
E 休闲娱乐
15. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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