心理及便秘调查

个人基本信息
1. 您姓名是？
2. 您性别是？
3. 您年龄是多少岁？
4. 你的电话号码是多少
5. 您身高是多少米？
6. 您体重是多少公斤？
7. 您的民族是什么？
8. 您通常住在哪里？
9. 您的就业情况是？
10. 您的婚姻状况是？
11. 您的文化程度是？
12. 您的家庭年收入是否达到15万元？
个人饮食和生活方式
13. 您吸烟吗？
14. 您喝酒吗？
15. 您喝咖啡吗？
16. 您喝茶吗？
17. 您平时吃蔬菜、水果、谷物、豆类食物多吗？
18. 您平时喝水（包括水、茶、咖啡、饮料、西瓜、汤类）多吗？
19. 您平均每周运动或干体力活的时间有多少？
便秘情况
20. 最近3个月内，您腹部疼痛有多频繁? 
21. 平均每天最严重的腹痛评分是多少?
22. 最近3个月内，您腹部疼痛存在下面哪些情况？（可多选）
23. 最近3个月内，不使用泻药时，您排干硬便或干球状便(粪便外观如下图的1型或2型)有多频繁?
24. 最近3个月内，不使用泻药时，排便次数少于每周3次有多频繁?
25. 最近3个月内，不使用泻药时，您排便费力有多频繁? 
26. 最近3个月内，不使用泻药时，您排便感觉没拉干净有多频繁?
27. 最近3个月内，不使用泻药时，您排便时有大便堵着的感觉有多频繁?
28. 最近3个月内，您为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?
29. 最近3个月内，您为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?
30. 过去的2周粪便坚硬的严重程度？
31. 过去的2周粪便量少的严重程度？
32. 过去的2周排便次数减少的严重程度？
33. 过去的2周排便费力的严重程度？
34. 过去的2周排便疼痛的严重程度？
35. 过去的2周排便不尽感的严重程度？
36. 过去的2周有便意而难以排出的严重程度？
37. 过去的2周直肠出血或撕裂的严重程度？
38. 过去的2周直肠烧灼感的严重程度？
39. 过去的2周胃痛的严重程度？
40. 过去的2周腹部痉挛疼痛的严重程度？
41. 过去的2周腹部胀满的严重程度？
心理情况
42. 我感到紧张(或痛苦)
43. 我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
44. 我的心中充满烦恼
45. 我能够安闲而轻松地坐着
46. 我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
47. 我突然发现恐慌感
48. 我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
49. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
50. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
51. 我感到愉快
52. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
53. 我对一切都是乐观地向前看
54. 我好象感到情绪在渐渐低落
55. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
56. 您的睡眠质量怎么样？
检验指标
57. 您最近一次抽血检查血钙是多少？（填数字，没有就不填）
58. 您最近一次抽血检查血红蛋白是多少？（填数字，没有就不填）
59. 您最近一次抽血检查血镁是多少？（填数字，没有就不填）
60. 您最近一次抽血检查血钾是多少？（填数字，没有就不填）
合并症
61. 您还存在哪些疾病？（可多选）
62. 您做过哪些手术？（可多选）
63. 您长期服用哪些药物？（可多选）
64. 总体来看，您认为您的健康状况如何？
65. 备注（可不填）
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