社区老年人健康行为评估调查问卷
亲爱的老年朋友:
您好！为了更好地了解您的健康行为状况，为您提供更合适的健康服务，我们开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请根据自身实际情况填写。我们将严格保密您的信息，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 1. 您的年龄:______ 岁
2. 您的性别:
A. 男
B. 女
3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他（请注明）
二、健康行为相关问题
饮食行为
1. 您每天吃早餐吗?
A. 每天都吃
B. 偶尔不吃
C. 经常不吃
D. 从不吃
2. 您平时饮食口味偏重吗（偏咸、偏甜、偏油等）?
A. 很清淡
B. 比较清淡
C. 适中
D. 偏重
3. 您每周吃新鲜蔬菜的频率是?
A. 几乎每天都吃
B. 每周 4 - 6 天
C. 每周 2 - 3 天
D. 每周少于 2 天
4. 您每天的饮水量大概是多少?（包括汤、茶等饮品）
A. 少于 500 毫升
B. 500 - 1000 毫升
C. 1000 - 1500 毫升
D. 1500 毫升以上
运动行为
1. 您是否有定期运动的习惯?
A. 有，每周 3 次及以上
B. 有，每周 1 - 2 次
C. 很少运动
D. 从不运动
2. 您通常进行的运动方式是（可多选）:
A. 散步
B. 慢跑
C. 太极拳/太极剑
D. 广场舞
E. 其他（请注明）
3. 每次运动持续的时间大概是:
A. 少于 15 分钟
B. 15 - 30 分钟
C. 30 - 60 分钟
D. 60 分钟以上
生活习惯
1. 您的睡眠质量如何?
A. 很好，入睡快且睡眠深
B. 较好，偶尔失眠
C. 一般，容易惊醒
D. 较差，经常失眠
2. 您是否吸烟?
A. 从不吸烟
B. 以前吸，现在已戒烟
C. 偶尔吸烟
D. 经常吸烟
3. 您喝酒的频率是?
A. 从不喝酒
B. 偶尔喝（一个月 1 - 2 次）
C. 每周 1 - 2 次
D. 每周 3 次及以上
4. 您是否会定期体检?
A. 每年都体检
B. 每 2 - 3 年体检一次
C. 很少体检
D. 从不体检
医疗保健行为
1. 您是否了解自己的血压、血糖、血脂情况?
A. 都清楚
B. 只了解其中 1 - 2 项
C. 不太清楚
D. 完全不知道
2. 当身体出现不适时，您会:
A. 立即去医院就诊
B. 先观察，若不好转再去医院
C. 自行买药服用
D. 不采取任何措施
3. 您是否按照医嘱按时服药（如果有正在服用的药物）?
A. 严格按时服药
B. 偶尔忘记
C. 经常不按时服药
D. 不按医嘱服药
再次感谢您的支持与配合！祝您健康长寿！
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