老年人养老需求及社区服务调查问卷
您好!我们正在进行一项关于养老服务需求的调查,目的是为了更好地了解大家的需求,以便我们提供更贴心的服务。这份问卷很简单,只需要您花几分钟时间就能完成。您的回答对我们非常重要,所有信息都会保密处理,仅用于研究目的。
1. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的居住情况:
独居
与配偶同住
其他(如亲友偶尔探望)
3. 您的身体状况:
健康,可自理
需少量帮助
需长期照顾
4. 您目前最需要的服务是?(可多选)
上门医疗服务(量血压、送药等)
家政服务(打扫、做饭)
助餐服务(送餐上门)
紧急呼叫设备(如一键报警器)
心理陪伴(聊天、节日关怀)
其他:
5. 您的经济来源主要是?
退休金/养老金
子女资助
政府补贴
其他
6. 您是否知道社区提供的养老服务?
知道(请写出1-2项:)
不知道
7. 您使用过以下哪些社区服务?(可多选)
健康体检
文娱活动
助老食堂
便民维修
未使用过
8. 您对社区服务的满意度:
满意
一般
不满意(请说明原因:)
9. 您希望社区增加哪些服务?
定期上门探访
组织老年兴趣班
法律援助
其他:
10. 您平时是否感到孤独?
经常
偶尔
很少
感谢您的参与!
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