F村留守儿童调查问卷
性别
女
男
年龄
年级
1.你的父母和你生活在一起吗?
有
没有
2.你的父母谁在外务工?
A 父亲
B 母亲
C 父母双亲
3.你的父母外出大概有多长时间了?
A 半年到一年
B 一年到两年
C 两年到三年
D 三年以上
4.你的父母一般多长时间能回家一次?
A 一周一次
B 一月一次
C 半年一次
D 一年一次
E 其他
5.你想念外出务工父母的频率如何?
A.经常想念
B 一般
C 偶尔想念
D 不想
6.父母外出务工对你的成绩有影响吗?
A 影响很大
B 有一些影响
C 影响不大
D 基本没有影响
7.放学回家是否会有作业辅导?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
8.遇到难题时你是否会积极探索不放弃?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
9.课余时间你是否会主动做一些与学习相关的事情?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
10.你现在生活在一起的亲人或监护人是?
A 单亲监护
B 祖父母辈监护
C 亲朋监护
D 独自一人
11.你和监护人有交流吗?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
12.你的课余时间如何度过?
A 和同龄朋友玩耍
B 上网
C 看书阅读
D 看电视
13.你的监护人对你管理严格吗?
A 非常严格
B 严格
C 一般
D 基本不管
14.你的监护人与学校老师联系的频率是?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
15.请你自己判定你的学习努力程度是?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
16.你学习的动机明确吗?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
17.你的学习成绩如何?
A 优秀
B 良好
C 一般
D 学习成绩较差
18.当你在学习上遇到困难时，你会选择向谁求助?
A 同学
B 老师
C 代理监护人
D 不管不顾
19.你希望老师做到什么呢?
A 帮助你学习
B 关心你的生活
20.你能做到自我监督和自我管理吗?
A 一直
B 经常
C 有时
D 偶尔
E 没有
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