老年人社区居家养老服务需求问卷调查
尊敬的长者：您好！ 感谢您能抽出时间填写此份调查问卷！设计本问卷，是为了调查研究我辖区老年人居家养老服务的实际情况，希望以此问卷为基础，科学的且更专业的为老年人提供多样化的、优质的社区居家养老服务提供依据。感谢您的理解和配合，您的回答对本研究起 着十分重要的作用！祝您生活愉快！
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄是
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C. 80 岁以上
3. 您的民族是
A.汉族
B.维吾尔族
C.回族
D.哈萨克族
E.其他少数民族
4. 您的文化程度
A.小学教育及以下
B.初中
C.高中
D.中专
E.大专及以上
5. 您的婚姻状况
A.有配偶
B.离异
C.丧偶
D.未婚
6. 当前您的生活自理状况
A.身体健康还可以照顾家人
B.能自理
C.半自理需要有人照顾
D,完全不能自理
7. 您的收入来源
A.养老保险
B.退休金
C.参加生产劳动获得收入
D,子女或其他人供给
E.其他
8. 您的每月收入大致
A.1000元以下(含1000元)
B.1000-3000元（含3000元）
C.3000-5000元（含5000元）
D.5000元以上
9. 您更倾向于哪一种养老方式
A.家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)
B.机构养老（老年公寓、敬老院等）
C.社区居家养老(居住在家，社区提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
D.其他
10. 在您生活的社区之中，以哪些方式为老年人提供养老服务(可多选)
A.上门服务（例如陪同就医、饮食照料、家政维修服务等）
B.邻里互助（例如同一个单位的居民团结互助、彼此照顾）
C.老年照顾中心（例如每天定时为老年人提供餐饮服务、组织娱乐活动等)
D.志愿者、社区工作人员定期组织各类活动不知道有什么服务
11. 在您生活的社区中，设立了哪些类型的公共服务中心、基础设施（可多选)
A.社区卫生服务站
B.健身器材
C.日间照料中心
D.文化中心
E.图书馆
F.老年公寓
G.体育运动场馆
H.其他
12. 您对社区居家养老服务的了解程度
A.非常了解
B.了解较少
C.听说过，但不太了解
D.不了解
13. 您认为造成您对社区居家养老不了解的原因是(可多选)
A.社区、政府宣传不到位
B.接收消息的渠道有限，没有看到相关报道
C.本人或家里人不关心这方面的消息
D.近没有相关服务机构、设施或服务项目
E.社会公众不关注、不重视，没人讨论有关话题
14. 社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。在您对该服务有一定了解后，您愿意参与社区居家养老服务吗?
A.愿意
B.不愿意
C.无所谓
15. 您对所在社区提供的养老设施及公共服务感到
A.非常满意
B.一般满意
C.不满意
D.没有设施且没有享受到服务
16. 如果您参加社区居家养老服务，您希望获得哪些养老服务项目？（可多选）
A.生活照料（洗衣做饭、送餐、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同出行等）
B.医疗保健（送医送药上门、身体检查、康复治疗、健康咨询等）
C.家政维修服务、紧急救助
D.日托服务（社区办托老所、日托站等）
E.体育休闲娱乐活动及参与社会活动
F.老年人学习培训（老年兴趣班、专业课程教育）
G.心理护理（聊天解闷、心理开导等）
H.智慧养老服务平台（借助互联网搭建平台向老人及家属提供涉及安全看护、健康管理、生活照料、休闲娱乐、亲情关爱等服务）
I.其他
17. 您认为居家养老服务所产生的费用需更多的从哪里得到补助
A.社会捐助
B.退休金
C.养老保险
D.政府补贴
E.其他
18. 如果居家养老服务需要付费，您愿意付费购买服务么？
A.愿意
B.不愿意
C.根据付费多少看情况
19. 您认为当前社区居家养老服务存在哪些问题？(可多选)
A.政府宣传不到位
B.政策扶持力度不足
C.服务资源与设施不足
D.缺少专业化的医疗保健和精神文化服务
E.欠缺专业的服务人员服务质量低
F.没有按需提供服务
G.其他
20. 您对社区居家养老服务的看法和建议
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