老年高血压患者服药依从性与家庭支持关系调查问卷
您好！非常感谢您参与本次关于老年高血压患者服药依从性与家庭支持关系的研究调查。本问卷旨在了解老年高血压患者的服药情况以及家庭支持对服药依从性的影响，以便我们更好地为您提供护理服务。您的回答将严格保密，请放心填写。
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
＞89
3. 您的民族
4. 您的教育程度
无
小学
初中
高中/中专
大学/大专及以上
5. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
6. 您的家庭月收入
2000元及以下
2001-5000元
5000元及以上
7. 您的居住地区
城镇
农村
其他
8. 吸烟情况
是（每日的量**根）
否
9. 饮酒情况
是（每日的量**ml）
否
10. 饮食情况：您每天盐摄入量大约为*克
11. 运动习惯：您每周进行中等强度运动（如快走、慢跑等）的频率为：****** 次 / 周
12. 持续购买降压药物是否带来经济负担
是
否
13. 高血压病程多久
14. 高血压分级
1级（收缩压140～159mmHg和/或舒张压90～99mmHg）
2级（收缩压160～179mmHg和/或舒张压100～109mmHg）
3级（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）
单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg）
15. 有无合并症
糖尿病
高脂血症
其他（排除终末期肾病）
16. 当前服用的降压药物
17. 每日服药次数
18. 服药时间规律性
非常规律，严格按照医嘱时间服用
基本规律，偶尔会有小的偏差
不太规律，常忘记或推迟服药
19. 用药指导理解能力
理解能力很好，能够准确回答大部分问题
理解能力一般，能回答部分问题
理解能力较差，难以准确回答问题
20. 过去 7 天漏服次数
21. 血压测量值（连续 3 次测量取均值）
22. 同住亲属人数
23. 家庭照顾者
配偶
子女
其他
24. 家属用药监督次数（*次/周）
25. 家庭血压监测频率（*次/周）
26. 家庭医生签约情况
是
否
27. 社区卫生服务中心距离：步行时间大约为*分钟
服药依从性评估
28. 您是否有时忘记服药
是
否
29. 您是否有时在症状得到控制后就停药
是
否
30. 您是否有时在感觉不舒服时才服药
是
否
31. 您是否因为药物副作用而有时停药
是
否
32. 您是否在服药时间上有时不太注意
是
否
33. 您是否在服药剂量上有时不太注意
是
否
34. 您是否在服药过程中有时会漏服
是
否
35. 您是否认为服药对您的健康很重要
是
否
36. 家庭功能APGAR评估问卷
几乎很少
有时这样
经常这样
当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（愤怒、 悲伤、爱）的反应
我很满意家人与我共度时光的方式
再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查！如果您在填写过程中有任何疑问，请随时与我们联系。祝您身体健康！
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