成人烧伤患者静脉血栓栓塞症预防护理实践评价调查问卷

知情同意书

尊敬的护理同仁：

您好！为了将来更好地了解烧伤科护士为烧伤患者进行静脉血栓栓塞症（VTE）预防护理实践的现状，我们正在进行“成人烧伤患者VTE预防护理实践评价问卷的编制及信效度检验”的课题研究，现诚邀您作为本研究的调查对象，您的参与对成人烧伤患者VTE预防护理实践评价问卷的编制有十分重要的意义，将有助于今后更好地为烧伤患者提供VTE预防措施，本研究为自愿参加，是否参加本研究不会对您产生任何影响。 

问卷调查中无需填写姓名，收集的其他个人信息仅用于本研究数据分析，不会泄露给任何其他个人和机构，请您放心填写。如果您阅读此同意书后愿意参与此次调查，请在下方选择“同意参与调查”，并逐项填写问卷内容，感谢您付出的宝贵时间和精力！

是否同意参与调查
成人烧伤患者VTE预防护理实践评价调查问卷
尊敬的护理同仁：
您好！非常感谢您对这次问卷调查的参与及配合。此次调查的目的在于了解您对成人烧伤患者VTE预防护理实践的情况，以便将来更好地为烧伤患者提供VTE预防措施。此次调查的内容完全保密。问卷的回答无对错之分，您只要依据自身真实情况填写即可，请您不要漏项，再次感谢您的配合！
一、一般资料调查表
1.性别:
2.您的年龄:
3.您从事烧伤护理的工作年限为:
4.您的护士能级:
5.您的专业技术职称为:
6.您的职务:
7.您已取得的最高学历为:
8.您所在医院类型为:
9.您所在医院级别为:
10.您是否接受过静脉血栓栓塞症相关培训?
11.（如果第10题答案为“是”）近一年内您接受静脉血栓栓塞症相关理论/操作培训的次数为?
12.（如果第10题答案为“是”）您接受静脉血栓栓塞症相关培训的途径为?（可多选）
13.（如果第10题答案为“是”）您对静脉血栓栓塞症相关培训的效果评价为:
14.您所在医院是否有静脉血栓栓塞症防治护理小组?
二、成人烧伤患者静脉血栓栓塞症预防护理实践评价问卷
能力（C）维度:能力是指个体参与活动应具备的能力，包括身体能力（身体技能、力量、耐力等）和心理能力（知识、理解力等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
15.我具备准确识别和评估烧伤患者VTE风险的能力
16.我不清楚医院VTE预防管理流程或制度
17.我了解过烧伤患者VTE预防相关文献资料（最佳证据等）
18.我熟悉烧伤患者深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的监测指标及临床表现
19.在烧伤患者病情允许下，我将鼓励其尽早进行下肢运动和摄取足够的水分
20.我能根据烧伤患者治疗需求及时正确留置或拔除中心/外周静脉血管通路
21.我能为烧伤患者正确使用间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力袜（GCS）或足底静脉泵（VFP）
22.遵医嘱实施药物预防前，我具备评估烧伤患者出血风险的能力
23.我能为烧伤患者正确给予不同VTE预防药物用药指导及健康宣教
24.对低出血风险、且无机械预防禁忌证的VTE高风险烧伤患者，机械预防联合药物预防较单纯药物预防VTE更有效
25.我能在实施VTE预防措施时，与烧伤患者及其家属就预防措施进行有效沟通
机会（O）维度:机会是指促成行为发生的外部因素，包括物理机会（资源、物质、时间等）和社会机会（社会支持、观念、人际影响等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
26.我所在的医院具有完备的烧伤患者VTE预防护理实践相关规范/标准（如流程图等）
27.我所在的医院开发并应用了VTE预防信息化系统
28.我可以便捷使用机械预防装置或材料
29.烧伤患者VTE预防过程中相关科室或部门协作良好
30.我所在的科室会对烧伤患者VTE相关指标进行质量控制
31.我所在的科室会对烧伤患者VTE事件进行护理病例讨论
32.我所在的科室医务人员对于VTE预防的态度是积极的
33.我可以很容易获得烧伤患者VTE预防宣教资料
34.在临床工作中，我没有合适的时间为烧伤患者开展VTE预防宣教
35.进行VTE预防时，烧伤患者及其家属能够共同参与以支持预防措施的实施
动机（M）维度:动机是指激发和引导行为的大脑活动过程，包括自发性动机（愿望、冲动、情感反应等）和反射性动机（评价、计划等）。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
36.我认为建立VTE防控管理体系有助于提升烧伤患者VTE规范预防率
37.我认为实施VTE预防护理实践有助于降低烧伤患者VTE及相关并发症的发生率
38.我认为实施VTE预防护理实践可减轻烧伤患者的疾病负担并降低社会成本
39.我认为定期开展烧伤患者VTE预防培训考核有助于提升医院或科室整体VTE预防水平
40.我会主动学习预防VTE的相关知识
41.预防烧伤患者VTE过程中，我不会反思护理操作流程是否符合规范
42.我认为我在预防烧伤患者VTE发生中发挥重要作用
43.帮助烧伤患者成功预防VTE时我会感到自豪
44.我认为烧伤患者对VTE预防正面评价有助于实施VTE预防护理实践
行为（）维度:请回忆您在过去3个月的临床护理工作中，进行以下行为的频率。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
45.在开展VTE风险评估和出血风险评估前，我及时告知烧伤患者及家属评估的重要性，并取得知情同意
46.依据烧伤患者病情变化及治疗进程，我动态评估VTE与出血风险，并及时向医生发送预警通知
47.我基于烧伤患者Caprini血栓风险评估分层实施预防：低危患者实施基础预防；中危无高出血风险者遵医嘱行机械/药物预防；高危/极高危无高出血风险者遵医嘱行机械和（或）药物预防，存在高出血风险时以机械预防优先，直至出血风险解除
48.遵医嘱使用间歇充气加压装置、梯度压力袜或足底静脉泵前，我评估烧伤患者是否存在相关禁忌症
51.烧伤患者确诊DVT时，我不会主动观察其有无PE的症状
52.我通过口头、书面或多媒体形式向烧伤患者及家属进行健康宣教
53.烧伤患者出院后，我定期随访，并对康复期患者，尤其是仍需卧床或留置深静脉导管者，提供针对性健康指导
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