9两健康调查问卷

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 请输入您的手机号码：

4. 您的年龄

5. 身高（cm)

6. 体重（Kg）

7. 您是否有以下问题？

超重/肥胖血脂异常糖尿病非酒精性脂肪性肝病动脉粥样硬化高血压高尿酸血症/痛风神经系统疾病肿瘤无

8. 您目前的家庭居住情况是？

独居与配偶/伴侣同住与父母/子女同住多代同堂（如祖孙三代）合租/室友

9. "您觉得家庭成员对您的健康关心程度如何？"

非常关心比较关心一般不太关心

10. 遇到健康问题时，您通常会向谁寻求帮助？

配偶/伴侣父母/子女朋友同事专业医生不寻求帮助

11. 职业特点

脑力劳动为主体力劳动为主

12. 您的工作制

常班制倒班制

13. 工作/学习时间

超过12小时8~12小时小于8小时无工作及学习状态（退休人员）

14. 饮食情况

外食在家吃应酬多下午茶宵夜

15. 平日的饮食偏好有哪些？

甜食面包蛋糕饼干炒饭炒面泡面精米白面粗杂粮

16. 烹饪情况

煎炒炸烧烤烘焙焖炖生食凉拌清蒸水煮卤

17.

膳食纤维摄入情况

每日一斤以上蔬菜和100g全谷物每周3-5次（偶尔粗粮），每天蔬菜摄入量很少几乎不吃（精制主食为主）服用膳食纤维补充剂

18.

发酵食品（如酸奶、泡菜、纳豆）

每日食用每周3-5次极少

19.

红肉/加工肉类（牛肉、香肠、培根等）

每日＞100g每周3-5次几乎不吃

20.

高盐/高糖饮食摄入频率

常吃腌制食品/甜品（每周＞4次）偶尔（每周1-3次）极少

21. 您是否有节食/暴饮暴食的习惯？

是，节食是，暴饮暴食否

22.

过敏/食物不耐受

乳糖不耐受麸质敏感其他食物过敏（花生、大豆等）无

23. 消化系统问题（可多选）

腹胀/腹痛（每周＞3次）腹泻/便秘交替肠易激综合征（IBS）诊断史无

24.

近6个月使用药物

抗生素质子泵抑制剂（如奥美拉唑）他汀类降脂药无

25.

益生菌/益生元服用情况

长期服用偶尔使用从未

26. 肠道相关症状自评（1-5分，1=无，5=严重）

饭后腹胀感：____分

27. 肠道相关症状自评（1-5分，1=无，5=严重）

排便规律性（1=规律，5=紊乱）：____分

28.

粪便性状

干硬正常稀便

29.

心里总是感觉有压力

是否

30. 您的压力主要来自哪些方面？

经济问题家庭关系工作/学业健康问题其它

31.

经常会郁闷、苦恼，很少有愉快的日子

是否

32.

失眠，睡眠时间不充分

是否

33. 您每周进行中等强度以上运动（如快走、游泳）的频率是？

从不1~2次3~4次5次以上

34. 是否抽烟

是否

35. 喝酒

是否白酒红酒啤酒黄酒已戒酒

36. 生活环境（居家或办公场所）

阳光充足有植栽湿度调控使用负离子空气净化器养宠物空气污染厨房油烟其它

更多问卷复制此问卷