老年人健康需求调查问卷

尊敬的长辈:
您好！为了更好地了解老年人的健康需求，为您提供更贴心、更优质的健康服务，我们开展此次调查。您的回答将为我们的工作提供重要参考，问卷信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！

第一部分:基本信息

1.您的性别:

男女

2.您的年龄

60-70岁70-80岁80岁及以上

3.您的文化程度:

未受过正规教育小学初中高中/中专大专及以上

4.您的居住方式:

独居与配偶同住与子女同住与配偶和子女同住其他

5.您的月均收入（养老金、子女赡养费等全部收入）:

1000元以下1000-2999元3000-4999元5000-6999元7000元及以上

第二部分:健康状况评估

6.您认为自己目前的健康状况如何?

很好较好一般较差很差

7.您是否患有慢性病?（可多选）

高血压糖尿病心脏病脑血管疾病骨关节病呼吸系统疾病消化系统疾病肿瘤其他无慢性病

8.您在日常生活中是否需要他人帮助?

完全不需要偶尔需要经常需要完全依赖他人

9.您近一个月的情绪状态如何?

愉快较平静一般有些烦躁经常焦虑或抑郁

第三部分:健康行为与生活方式

10.您每周参加体育锻炼的频率:

几乎不锻炼每周1-2次每周3-4次每周5次及以上

11.您是否定期进行健康检查?

每年至少一次两年一次有不适症状才检查几乎不做健康检查

第四部分:健康服务需求

12.您希望社区或相关机构提供哪些健康服务（可多选）

定期免费体检健康知识讲座慢性病管理指导康复护理服务心理咨询服务上门医疗服务其他______

13.您是否愿意参加健康养生课程或活动：

非常愿意愿意不愿意非常不愿意

14.您希望获取健康知识的渠道有哪些（可多选）

社区宣传栏微信公众号等新媒体平台健康手册或书籍健康讲座其他______

15.您希望通过哪些方式获取健康知识?（可多选）

面对面讲座宣传资料电视广播手机/网络社区健康俱乐部其他

第五部分:影响因素

16.您获取健康服务时面临哪些困难?（可多选）

经济负担重不知道哪里有服务交通不便服务质量不满意服务内容不符合需求家人支持不够缺乏健康知识没有困难其他

17.您家人对您的健康支持程度如何?

非常关心并积极帮助比较关心一般较少关心几乎不关心

18.您居住的社区有哪些健康服务资源?（可多选）

社区卫生服务中心/站百姓客厅健身场所健康讲座活动老年活动中心不了解其他

19.您对所在社区健康服务的满意度:

非常满意比较满意一般不太满意很不满意

20.您认为改善社区老年人健康服务最需要解决的问题是什么?（开放题）

感谢您的参与和宝贵意见！祝您健康快乐！

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