汉中市儿童青少年心理健康状况调查 （小学）

1. 过敏性疾病
2. 您的姓名：
被调查者信息
3. 学校和班级
4. 调查日期：
“各位父母，您们好，我们正在做的是有关汉中市儿童青少年心理健康状况调查，主要是想了解您对一些事情的行为、知识和态度。调查只会占用十分钟左右的 时间，调查结果是保密的，我们只使用调查的总体结果，保证不会将您的个人信息提供给其他政府部门或个人。此项调查结果将提供给省卫生健康委用于制定全省居民心理健康促进相关规划与政策，您的参与对这项工作非常重要。您也可以拒绝参加。如果您决定接受调查，我们希望您能够如实的回答问题。您也可以在调查进行过程中随时中止调查。谢谢您！”
儿童行为调查表（父母问卷）
5. 基本信息
儿童姓名
性别
年龄
填表人姓名
与儿童的关系
联系地址
邮编
电话
以下是描述您孩子的项目。请根据您的孩子最近6个月的表现填写下表，每一个项目后面都有三个数字（0，1，2），如您孩子非常明显或常常出现此表现，则在右侧的2字上画圈，如果有时
出现或有一点儿的行为，则在1字上画圈，如无此项表现，则在0字上画圈。如①。请不要遗漏，
每条都要填写。
6. 请选择
  • 0
  • 1
  • 2
1.行为幼稚与年龄不符。
7. 请选择
  • 0
  • 1
  • 2
过敏性疾病
8. 描述具体内容
9.

请选择

  • 0
  • 1
  • 2
3.好争论。
4.哮喘。
5.行为举止像异性儿童。
6.随地大便。
7.吹牛、自夸。
8.精神不集中，注意力差。
9.老是想某些事情，不能摆脱。
（强迫性思维） 例如：10.坐不住、不能安静或活动过多。
11.好缠着大人或过分依赖
12.诉说寂寞。
13.困惑、做事糊里糊涂。
14.好哭。
15.虐待动物。
16.残酷、粗鄙、好欺侮人。
17.白日梦或沉溺于幻想之中。
18.故意伤害自己或企图自杀。
19．过分要求别人注意自己。
20．破坏自己的东西。
21．破坏家中的或别的孩子的东西。
22．在家中不听话。
23．在学校不听话。
24．不好好吃饭。
25．与其他的孩子相处不好。
26．做了错事自己不觉得内疚。
27．易嫉妒。
28．吃喝一些不能吃的东西。
10.

具体举例：

  • 0
  • 1
  • 2
29．害怕某些动物、场合或地方（不包括学校）。
11. 具体举例
  • 0
  • 1
  • 2
30．害怕去学校。
31．害怕自己会出现坏念头或做某些坏事情。
32．认为自己必须是十全十美的。
33．感觉或诉说没有一个人疼爱他。
34．觉得别人存心想为难他。
35．觉得自己没有用或自卑。
36．常常受伤，容易发生意外。
37．常常打架。
38．常被人嘲弄。
39．常与那些好惹祸的孩子交往。
40．听见了并不存在的声音。
12. 具体描述
  • 0
  • 1
  • 2
41.易冲动或做事不加以考虑。
42．喜欢孤独。
43．说谎或骗人。
44．咬手指甲。
45．神经质、过于敏感、过度紧张。
46．神经质的运动或抽动。
13. 具体描述
  • 0
  • 1
  • 2
47．做噩梦。
48．不受其他孩子喜欢。
49．便秘。
50．过分害怕或焦虑。
51．觉得头昏。
52．过分的自责。
53．贪吃。
54．易疲乏。
55．肥胖。
56．查不出躯体原因的躯体症状。
a、这里痛那里痛
b、头痛
c、恶心、觉得病了
d、眼睛有毛病
e、红疹或其他皮肤问题
f、胃痛或胃痉挛
g、呕吐
h、其他
14. 具体描述
  • 0
  • 1
  • 2
57.动手打人。
58.挖鼻孔、抓皮肤或身体其他部位。
59.公开玩弄自己的生殖器。
60.经常玩弄自己的生殖器。
61.作业做不好。
62.身体动作不协调或动作笨拙。
63.喜欢与年龄较大的孩子一起玩。
64.喜欢与年龄较自己小的孩子玩。
65.不愿与人讲话。
66.反复地重复某些动作(强迫性动作)。
15. 描述
  • 0
  • 1
  • 2
67．离家出走。
68．常常尖声喊叫。
69．有事闷在心里，不愿告诉别人。
70．看见了一些并不存在的事物。
16. 描述
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  • 1
  • 2
71．过分忸怩，易于田窘。
72．玩火。
73．性的问题。
74．好炫耀、出洋相。
75．害羞或胆小。
76．睡眠较其他孩子少。
77．白天和（或）晚上唾眠较其他孩子多。
17. 描述
  • 0
  • 1
  • 2
78．大便时玩弄大便或弄脏衣服。
79．言语问题（口吃或口齿不清等）。
18.

描述

  • 0
  • 1
  • 2
80．眼神茫然。
81．在家中偷东西。
82．在外面偷东西。
83．收藏一些他自己并不需要的东西。
19. 描述
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  • 1
  • 2
84．怪异行为。
20.

描述

  • 0
  • 1
  • 2
85．怪异想法。
21. 描述
  • 0
  • 1
  • 2
86．倔强、阴郁或易激惹。
87．情绪或情感突然改变。
88．常常生气。
89．多疑。
90．好骂人或讲粗痞话。
91．谈论自杀。
92．梦游或讲梦话。
22. 描述
  • 0
  • 1
  • 2
93．话多。
94．常戏弄他人。
95．好发脾气或脾气暴躁。
96．对性的问题考虑太多。
97．好威胁别人。
98．吮吸拇指。
99．过分要求整洁。
100．睡眠不好。
23. 描述
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  • 1
  • 2
101．选学、旷课。
102．不活跃、行动迟缓、精力不足。
103．闷闷不乐、抑郁、忧愁。
104．异常地大声吵闹。
105．饮酒或服药成瘾。
24. 描述
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  • 1
  • 2
106．故意破坏别人的东西或公共财物。
107．白天尿湿自己的衣服。
108．尿床。
109．抽抽噎噎的哭诉。
110．希望自己是异性就好了。
111．退缩，不愿与他人在一起。
112．烦恼不安。
113．请写出上面没有提到的任何问题。
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  • 很满意
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