贵州省农村类风湿性关节炎患者心理健康状况调查问卷

您所在的县、乡、村为
您所在的村有多少例类风湿性关节炎患者
1.姓名:
2.性别:
3.身高: （厘米cm）体重: （公斤kg）
4.年龄: 岁
5.民族:
6.婚姻状况:
7.宗教:
8.您现在的居住状态是:
9.文化程度:
10.您是否诊断患有以下疾病病（可多选）:
11.您是否有喝生水（自来水）的习惯:
12.您自己生活可以自理吗?
13.您主要的生活经济来源?（可多选）
14.您生活主要照顾者是:
15.您家庭年收入:
16.您的医保付费方式:
17.您是否会说普通话:
18.您在看电视节目或者刷手机时对所说的普通话能听懂多少:
19.您在看电视节目或者刷手机时，对电视节目字幕能看懂多少:
20.目前您吸烟吗:
21.目前您饮酒吗:
22.您所在社区的文娱组织情况:
23.您家庭卫生间马桶为:
24.您家的取暖方式为:
25.您家的洗衣方式为:
26.您患类风湿性关节炎的时间为: 年
27.您的关节炎功能分级为:
一、以下是人们有时出现的一些感受，请指出您具有这些感受的频率，在最符合您自己情况的选项上打√
1.缺少别人的陪伴
2.没有人可以求助
3.我是一个愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏远了
6.我需要的时候，我能找到人陪我
7.我因为很少与别人来往而感到伤心
8.虽然身边有人陪，但没有人关心我
二、在过去两周您是否长时间受到下面症状的困扰:请根据您的现状选择最相符的答案打“ √ ”。
1.做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
2. 情绪低落、抑郁或绝望
3. 难以入睡;半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
4. 觉得疲倦或没有活力
5. 胃口极差或饮食过量
6. 不喜欢自己— 觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
7. 难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
8.其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
9. 想到自己最好去死或者自残
10.感觉心神不安、焦虑或者高度紧张
11.不能停止或控制担心
12. 为各种各样的事情过度担心
13.难以放松
14.感觉非常烦躁而难以坐住
15.变得易恼火
16. 害怕发生可怕的事情
三、以下是关于你平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况，在最符合您自己情况的选项上打√.
1.你有多大把握能够很大程度地减轻疼痛？
2.你有多大把握能够避免关节或肌肉疼痛影响你的睡眠？
3.你有多大把握能够避免关节或肌肉疼痛妨碍你想做的事？
4.你有多大把握可以适当调节活动量，使自己既能保持运动又不会加重关节炎?？
5.你有多大把握能够避免疲劳（由关节炎引起）妨碍你想做的事？
6.你有多大把握在你情绪低落时，做些事使自己感觉好点儿？
7.你有多大把握与其他病友相比，你能够在日常生活中管理疼痛？
8.你有多大把握能够应对关节炎引起的沮丧？
四、请根据自己的实际情况在对应的选项下打“ √”
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上厕所
5.吃饭
6.梳洗（洗脸刷牙）
7.打电话
8.购物
9.做饭菜
10.做家务
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽车）
13.吃药
14.理财(处理自己的钱财)
五、下面能够为您提供帮助或支持的事项，请根据您的现状选择和您的情况最相符的答案打“ √ ”。
1. 在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（领导、亲戚、 同事）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
六、观察下方线段，请选择您认为符合您的疼痛等级。
七、以下是关于你平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况，在最符合您自己情况的选项上打√.
1. 总的来说，您认为您的健康状况是:
2. 与一年前相比, 您如何评价您目前总的健康状况?
3. 您在做以下活动时是否有妨碍?
a. 激烈活动,如跑步、搬重物
b. 中等强度的活动,如搬桌子、扫地、做健身操
c. 提蔬菜、食品或杂物
d. 爬几层楼
 e. 爬一层楼
f. 弯腰、屈膝或屈身
g. 步行20分钟以上
h. 步行几个路口以上
i. 步行一个路口
j. 自己洗澡或穿衣服
4、上个月您是否产生下列问题：
1.因身体不好工作时间或其他活动时间减少了
2.因身体不好实际干的活，比想要干的活少了
3.因身体不好干活或活动受到限制
4.因身体不好干活或活动有困难
1.因情绪不好减少了工作或其他活动的时间
2.因情绪不好实际做的比想做的要少
3.因情绪不好干活不如以前仔细了
5. 上个月, 您的身体或情绪不好，对您与家人、朋友、邻居等的交往有多大影响?
6. 上个月, 您的身体有疼痛吗?
7. 上个月, 疼痛对您的日常生活(包括上班和家务)有多大影响?
8. 上个月，您的自我感觉情况如何？
a. 你觉得干劲十足?（有精神头）
b. 你是一个非常紧张的人?
c. 你感到情绪低落、沮丧，怎么也快乐不起来?
d. 你觉得平静、安适?
e. 你感到精力旺盛?
f. 你感到闷闷不乐、心情忧郁?
g. 你觉得累极了?
h. 你是一个快乐的人?
I. 你觉得疲劳?
9. 上个月, 有多少时间由于您的身体状况或情绪问题影响了您的社交活动(如探亲访友)?
10. 下列说法对您来说是否正确？
a.和其他人相比我似乎更容易生病
b.我觉得我和我认识的人一样健康
c.我预计我的健康状况将变得更差
d.我的身体棒极了

八、以下是关于你对自己患关节炎的一般看法，请根据您的实际情况，在最符合您自己情况的选项上打“√.”

1 给我使用最好的药
2.用热疗或冷疗处理关节痛
3.通过分散注意力应对疼痛
4.运用放松术应对疼痛
5.运用运动应对疼痛
6.运用针灸、超声疗法或水平疗法应对疼痛
7.哪些辅助器械有助于我活动
8.容易举起重物的方法
9.节省体力的方法
10.获得充足休息和睡眠的方法
11.降低关节磨损的方法
12.处理压力的方法
13.处理负性情绪或抑郁的方法
14.为什么我感觉疲劳
15.为什么我感觉情绪低落或沮丧
16.我患关节炎的原因
17.我患关节炎的类型
18.关节炎对我的孩子或家属的影响
19.治疗关节炎的方案
20.关节炎的发病方式
21.为什么关节炎使我不能做我常做的事情
22.关节炎的预后如何
23.为什么我要用药
24.我该怎样服用我的药物
25.我用的药物的副作用
26.为什么我要做血液化验
27.为什么我要做X线检查
28.手术对我有何益处
29.骨科的工具（夹板，固定物，颈托）对我有何益处
30.替代疗法和草药疗法
31.可能有帮助的食物或维生素
32.我应该避免做的事情
33.我应该做的锻炼
34.我应该进行多少运动
35.我何时应该请教医生或护士
36.我可以联系到哪些与关节炎相关的机构
37.我能向谁询问经济帮助
38.我可以在哪里找到治疗关节炎的团队
39.我如何得到医生或护士的最大帮助

九、请选择或填写最符合您最近1个月睡眠实际情况的答案。

1.近1个月，（晚上）上床睡觉通常是——点钟。（填24时式）
2.近1个月，从上床到入睡通常需要——分钟。
3.近1个月，通常(早上 )—— 点起床。
4.近1个月，每夜通常实际睡眠 ——小时（不等于卧床时间）

5.近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：

入睡困难（30 分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
.感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7.近1个月，您用药物催眠的情况
8.近1个月，您常感到困倦吗
9.近1个月，您做事情的精力不足吗

十、通过下列问题，我们想了解您对您现在生活的看法，打“√”表示你这些方面的满意程度。

1.就大多数方面，我的生活与我的理想接近
2.我生活的状况良好
3.我对我的生活很满意
4.目前为止，我已经得到了生活中我期望得到的重要东西
5.假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何改变
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