呼吸科雾化吸入依从性的调查问卷
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
3. 居住地:
城镇
农村
4. 婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
5. 文化程度:
小学及以下
初中
高中
大学及以上
6. 吸烟状态:
正在吸烟
既往吸烟
从未吸烟
7. 疾病病程:
8. 家庭月收入:
小于3000
大于3000
9. 在过去的7天里,你忘记按时使用吸入药物的频率是:
总是
超过半数时间
约半数时间
少于半数时间
从未
10. 你忘记使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
11. 当自我感觉良好时,你会停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
12. 在周末或度假时,你会停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
13. 当你感到焦虑或情绪低落时,你会停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
14. 你因为会引起副作用而停止吸入治疗:
总是
经常
有时
很少
从未
15. 你觉得对病情没有什么帮助而停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
16. 你的吸入药物使用量比医生处方的要少:
总是
经常
有时
很少
从未
17. 因为认为会干扰日常生活或工作而停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
18. 由于经济方面的困难你会停止使用吸入药物:
总是
经常
有时
很少
从未
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