社区养老服务供给与需求匹配度市场调查问卷

     您好！为了了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，特开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，所有信息将严格保密，请放心填写。感谢您的支持！

1. 您的姓名:
2. 您的电话号码:
3. 您的性别:
4. 您的年龄:
5. 您的文化程度？
6. 您是否有宗教信仰？
7. 您的健康状况:
8. 您是否吸烟或喝酒？
9. 您的月收入水平:
10. 您的经济来源？
11. 您的居住方式
12. 您有几个子女？
13. 你的子女是否在本市？
14. 您和家庭成员之间关系如何？
15. 你是否拥有特困证明？
16. 您的现居住地址是否与户籍所在地相同？
17. 您来此居住的原因是？
18. 您以前主要从事的工作类型？
19. 您是否有意愿选择社区养老服务?
20. 您最需要的养老服务类型（可多选）:
21. 您能接受的单次服务价格（以生活照料为例）:
22. 您选择社区养老服务时最关注的因素（排序）:
23. 您认为现有服务的主要不足是（可多选）:
24. 如果您生病了怎么办？
25. 您是否办理了医疗保险？
26. 以下养老模式，您更喜欢哪种？
27. 您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？
28. 您了解社区居家养老模式吗？
29. 在对该服务有一点了解后，你会支持这种养老模式吗？
30. 您希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能？
31. 您知道您所在的社区提供的日间服务有哪些:
感谢您的参与！祝您生活愉快！
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