《农村养老服务的社区支持网络构建调查问卷》
尊敬的受访者:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解陕西省泾阳县农村养老服务的现状与需求，以便为构建更完善的农村养老服务社区支持网络提供参考依据。您的回答将被严格保密，且仅用于学术研究和相关政策制定，请您放心作答。
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
D. 76 - 80 岁
E. 80 岁以上
3. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 丧偶
D. 离婚
4. 您目前居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与其他亲属同住
E. 居住在养老院或养老机构
5. 您是否有子女在本地居住?
A. 是
B. 否
6. 子女多久来看望您一次?
A. 每天
B. 每周 2 - 3 次
C. 每月 1 - 2 次
D. 很少来看望，几个月一次
E. 基本不来看望
7. 在日常生活中（如做饭、打扫卫生、购物等），您主要依靠谁的帮助?
A. 自己
B. 配偶
C. 子女
D. 邻居
E. 其他（请注明）
8. 当您身体不适时，通常由谁来照顾您?
A. 自己硬撑着
B. 配偶
C. 子女
D. 邻居
E. 请护工或保姆
F. 其他（请注明）
9. 您的子女是否支持您选择家庭养老之外的养老模式
非常支持
比较支持
一般
不太支持
不支持
10. 您认为您的子女还需要改进哪个方面
情感支持
经济支持
家庭劳动支持
家庭保健支持
11. 您是否了解过社区养老服务?
A. 非常了解，经常听说
B. 比较了解，对一些基础内容有认识
C. 听说过一些，但不太清楚具体内容
D. 不太了解，只是偶尔听说过
E. 不了解，完全没听说过
12. 您认为社区养老服务应该包括哪些项目?（可多选）
A. 医疗保健服务（如定期体检、上门看病等）
B. 生活照料服务（如助餐、助浴、助洁等）
C. 文化娱乐活动（如老年大学、棋牌活动等）
D. 精神慰藉服务（如心理咨询、陪伴聊天等）
E. 紧急救援服务（如应急呼叫系统等）
F. 其他（请注明）
13. 如果社区提供养老服务，您是否愿意使用?
A. 非常愿意，很需要
B. 可以考虑，看具体服务内容和价格
C. 不确定，先看看别人的情况
D. 不太愿意，习惯现有的养老方式
E. 坚决不愿意
14. 您所在社区是否有老年人活动中心或日间照料中心?
A. 有，且经常去
B. 有，但很少去
C. 有，从未去过
D. 没有
15. 如果有社区医疗服务站，您去那里就诊的频率是?
A. 经常去
B. 偶尔去
C. 几乎不去
D. 不清楚社区有没有医疗服务站
16. 您所在的社区内有无志愿者为老年人提供服务?
A. 有，并且经常接受他们的帮助
B. 有，但从未接触过
C. 没有志愿者
17. 您认为社区现有的养老服务设施和资源是否满足您的需求?
A. 完全满足，非常充足
B. 基本满足，还凑合
C. 一般满足
C. 不太满足，还有很多欠缺
D. 完全不满足，几乎没有可用的设施和服务
18. 您认为社区现有的养老服务哪些方面还存在不足
投入资金不足
服务人员不足
服务设施不足
情感关照不足
其他，请说明
19. 您是否愿意参与到社区养老服务的建设与发展中来（如提出建议、参与志愿服务等）?
A. 非常愿意，积极参与
B. 愿意，如果有合适的机会
C. 不确定，看具体情况
D. 不太愿意，没有时间和精力
E. 完全不愿意
20. 您愿意在您日常生活中帮助同社区的其他老人吗
非常愿意
比较愿意
一般愿意
不太愿意
不愿意
21. 如果社区组织养老服务相关的培训或活动，您是否有兴趣参加?
A. 肯定参加，很感兴趣
B. 可能参加，取决于活动内容和时间安排
C. 不一定，先看看其他人的反应
D. 基本不参加，觉得用处不大
E. 绝不参加
22. 您是否愿意接受其他老人作为社区志愿者为您的日常生活提供养老帮助
非常愿意
比较愿意
一般愿意
不太愿意
不愿意
23. 您认为哪些力量应该在社区养老服务支持网络构建中发挥重要作用?（可多选）
A. 政府相关部门（如民政、卫生健康等）
B. 社区居委会或村委会
C. 社会组织（如慈善机构、老年协会等）
D. 企业（如养老产业相关企业）
E. 志愿者团队
F. 家庭成员自身
G. 其他（请注明）
24. 其他意见和建议您对泾阳县农村养老服务的社区支持网络构建还有其他任何意见或建议吗?欢迎您在此畅所欲言:
再次感谢您对本次调查的支持与配合！祝您生活愉快、健康长寿！
请在此输入说明文字
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