贵州省黔南州老年人养老服务需求调查问卷
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您/家中老人的年龄段：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您/家中老人的民族：
汉族
布依族
苗族
其他
您/家中老人的居住地：
城市
乡镇
村寨
您/家中老人的养老方式主要是：
自我养老（主要靠自己）
家庭养老（主要由家人照顾）
机构养老（福利院、养老院等）
村寨/社区养老（如社区、邻里互相帮助）
您/家中老人的健康状况如何：
良好，能自理
一般，需要少量帮助
较差，需长期照料
您/家中老人目前的经济来源是：
养老金/退休金
子女供养
政府补贴
劳动收入
其他
您/家中老人更倾向于哪种语言沟通：
普通话
方言/民族语言
双语均可
您/家中老人认为宗教或传统信仰是否重要？
非常重要（如寺庙祈福、祖先祭祀）
比较重要
不重要
无所谓
从不参与
您对现有养老服务的满意度如何？
非常满意
较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为本地养老服务最大的不足是？
设施较简陋
服务人员少/不专业
忽视民族习惯（如语言、饮食）
服务没有完全覆盖
不了解有哪些服务/政策
费用太高
服务项目少
其他
您/家中老人对不同养老类型的接受程度（分值越高代表接受程度越高）
1
2
3
4
5
家庭养老（家人提供照顾）
机构养老（去养老院、福利院）
社区养老（上门提供服务、定期组织活动）
养老服务需求评估
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
日常生活照料
医疗护理
精神慰藉
文化娱乐
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