心理咨询来访登记表
姓名或称呼偏好(先生/女士/其他):
联系方式（电话/邮箱，仅用于紧急情况）:
紧急联系人、关系:
紧急联系人电话:
1.是否接受过心理咨询?
是
否
2.咨询时间段?
最近1周
最近1个月
最近3个月
最近一年
长期
3.本次咨询的主要原因是?
情绪困扰
人际关系
现实压力
婚姻家庭问题
恋爱问题
创伤经历
自我探索
其他
4.近期情绪状态:
焦虑
低落
烦躁
悲伤
痛苦
其他
5.是否有以下身体反应?
失眠/嗜睡
食欲变化
头痛/胃痛
其他
无身体反应
6.过去两周内，是否有伤害自己或结束生命的念头?
无
偶尔有
频繁有
其他
7.您的居住情况:
独居
与家人同住
与伴侣同住
与朋友同住
8.遇到困难时，通常向谁求助?
家人
朋友
伴侣
心理咨询师
无人
其他
9.当前职业/学业状态:
上班族
学生
自由职业
待业/失业
其他
10.近期压力事件
分手
离婚
失业
离职
休学
其他
11.是否曾被诊断为精神心理疾病?
是
否
12.诊断精神心理疾病类型（或填写：无）
13.是否正在服用药物?
是
否
14.家族中是否有精神疾病史?
是
否
不确定
15.您希望通过咨询达成什么目标?【多选题】
缓解情绪
改善人际
减轻压力
改善家庭关系
改善恋爱关系
疗愈创伤
自我成长
其他
16.您更希望咨询师扮演怎样的角色?
倾听者
建议提供者
协作伙伴
其他
授权及许可:为提升咨询质量，经授权咨询师可在咨询过程中进行录音并整理逐字稿，录音仅用于咨询师自我复盘，逐字稿可能用于督导（隐去个人信息寻求专家咨询师指导），并承诺进行信息加密隐私保护。
同意录音
同意逐字稿用于督导
不同意录音
不同意逐字稿用于督导
若选择同意，您可随时撤回授权，录音文件将立即删除。所有录音文件存储于加密设备，保存期不超过咨询结束后1个月。
我知晓咨询内容将全程保密，除非涉及自伤/伤人风险或法律要求。
是
否
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