皮肤健康与生活习惯问卷调查

【导语】本数据收集仅用于科学研究，所有信息将严格保密，衷心感谢您的配合与支持！
【填写说明】本问卷不做为志愿者筛选用途。因为是用于科学研究，需要数据真实有效，大家请根据实际情况认真填写，谢谢！带*题为必答题（注意：经审核若发现乱填，需要重新填写）。

第一部分基础信息

1. 1. 编号:【填空题】____________________

2. 2. 姓名:【填空题】____________________

3. 3. 年龄:【填空题】_________周岁

4. 4. 籍贯:【下拉题】请选择省份/直辖市____________________

5. 5. 长期居住地（近5年）:【下拉题】请选择省份/直辖市____________________

6. 居住地气候类型:【单选题】

湿热干热湿冷干冷温带季风

7. 自评肤质:【单选题】

油性干性混合性（T区油/两颊干）敏感性正常

8. 当前主要皮肤问题:【单选题】

痤疮红斑脱屑暗沉无

第二部分生活习惯评估

1.每周运动总时长:【单选题】

<1小时1-3小时3-5小时>5小时

2.主要运动类型:【单选题】

有氧（跑步/游泳）无氧（力量训练）混合无规律运动

3.近1个月平均每晚睡眠时长:【单选题】

<6小时6-7小时7-8小时>8小时

4.睡眠质量自评:【量表题】1（极差）-5（极好）

12345

5.吸烟频率:【单选题】

从不偶尔（<1次/周）经常（≥3次/周）

6.饮酒频率:【单选题】

从不偶尔经常（请选择类型:【多选题】啤酒白酒葡萄酒）

第三部分饮食与护肤行为

1. 饮食习惯-辛辣食物:【矩阵单选题】

几乎每天每周3-5次每周1-2次极少/从不

2. 饮食习惯-高糖食物:【矩阵单选题】

几乎每天每周3-5次每周1-2次极少/从不

3. 饮食习惯-油炸/烧烤类食物:【矩阵单选题】

几乎每天每周3-5次每周1-2次极少/从不

4. 每日护肤步骤数:【单选题】

≤2步3-4步≥5步

5. 常用护肤品类型:

洁面爽肤水精华乳液/面霜面膜频率：（）<1次/周1-3次/周>3次/周）

6. 使用功能性护肤品(例如：抗皱、美白、祛痘、修护、滋养等):【单选题】

是否

7. 户外防晒措施:

防晒霜（SPF值:【填空题】）遮阳伞/帽防晒衣无防护

8. 防晒霜补涂频率:【单选题】

每2小时每天1次仅在户外活动前

第四部分心理与社会因素

1. 压力水平自评:【量表题】1（无压力）-5（极大压力）

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2. 情绪稳定性:【量表题】1（持续焦虑）-5（平和稳定）

12345

3. 职业性质:【单选题】

室内办公户外作业混合型其他

4. 每日电子屏幕暴露时长:【单选题】

<4小时4-8小时>8小时

第五部分皮肤状态自评

1. 面部泛红发生频率:【矩阵单选题】

总是经常偶尔从未

2. 干燥脱皮发生频率:【矩阵单选题】

总是经常偶尔从未

3. 出油严重发生频率:【矩阵单选题】

总是经常偶尔从未

4. 肤色暗沉不均发生频率:【矩阵单选题】

总是经常偶尔从未

5. 皮肤敏感史:【单选题】

是否

6. 过敏反应触发因素:

化妆品花粉食物温度变化无

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