食管癌家庭照顾者复发恐惧调查问卷
亲爱的受访者,您好!感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解食管癌患者家庭照顾者对疾病复发的恐惧程度,您的回答将为我们提供宝贵的信息。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于研究分析,请根据您的真实感受作答。
您的性别:
男
女
您的年龄段:
18岁以下
18~30
31~50
50以上
文化程度
初中及以下
中专或高中
大专及以上
本科
研究生
无
家庭月收入
0-1000元
1000-3000元
3000-7000元
7000-10000元
>10000元
与患者的关系
子女
父母
朋友
兄弟姐妹
其他
是否与患者同住
是
否
照顾者癌症复发恐惧简化量表
1.我担心患者的病情会恶化
几乎不
很少
有时
经常
总是
2.想到疾病可能复发时,我会感到焦虑
从不
很少
有时
经常
总是
3.我会过度关注患者的身体症状变化
从不
很少
有时
经常
总是
4.我害怕患者会因为疾病承受痛苦
从不
很少
有时
经常
总是
5.我担心自己无法应对患者的病情变化
从不
很少
有时
经常
总是
6.恐惧影响了我的日常生活(如工作、社交)
从不
很少
有时
经常
总是
7.我担心家庭会因照顾责任而陷入困境
从不
很少
有时
经常
总是
8.我会反复回忆患者确诊时的情景
从不
很少
有时
经常
总是
9.我害怕患者需要接受更痛苦的治疗
从不
很少
有时
经常
总是
10.我担心患者的生存时间会缩短
从不
很少
有时
经常
总是
11.我会避免谈论与疾病相关的话题
从不
很少
有时
经常
总是
12.这种恐惧让我感到无助和绝望
从不
很少
有时
经常
总是
广泛性焦虑量表
1.感到紧张、焦虑或急切
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
2.无法停止或控制担忧
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
3.对很多事情过度担心
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
4.放松困难
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
5.因不安无法静坐
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
6.易怒或易烦躁
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
7.害怕有可怕的事情发生
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
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