免费心理咨询问卷
你好啊！非常欢迎你参加此次免费心理咨询，为了帮助你更好的参与，麻烦你填写一下这个问卷吧！
1.基本信息
1. • 年龄（请确认≥18岁）:________
2. 目前我在读：________
3. • 联系方式（微信/电话，仅用于预约）:________
2. 咨询方向，请勾选你想探讨的主题（可多选）:
学业倦怠（拖延、无意义感、压力）
原生家庭（亲子关系、童年经历影响）
重大应激事件（如失恋、亲人离世、创伤）
3. 详细说明你的困扰:
• “你最近两周的情绪状态如何?”
1
2
3
4
5
• “过去是否接受过心理咨询或精神科治疗?”
无
有（简要说明）
4. 资源与目标（对应“原来/现有资源/未来展望”）
9. • “你目前有哪些应对困扰的方式?（如朋友倾诉、运动等）”:________
10. • “希望通过这次咨询获得什么?”:________
5. 知情同意（关键！）
• “我理解：
✓ 本次咨询为公益性质，评估后可能转介其他资源；
✓ 我的案例可能匿名化用于宣传（所有个人信息会删除）；
✓ 若评估中发现紧急风险，咨询师会协助联系专业支持。”
请输入“我同意以上内容”
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