呼吸干预前问卷
一、一般情况
1. 姓名
2. 分组与编号
3. 年龄（岁）
4. 民族
5. 身高（cm）
6. 此时体重（Kg）
7. 学历
中专及以下
大专
本科
硕士研究生
博士研究生
8. 职业
个体经营者
专业技术人员
职员
无业
其他
9. 家庭月经济收入
＜1万元
1万元 -2万元
＞2万元
10. 您是什么户口？
农村
城镇
11. 请问您吸烟吗？
从不吸烟
目前吸烟
已戒烟
12. 请问您喝酒吗？
从不喝酒
目前喝酒
已戒酒
13. 请问您喝含咖啡因的饮料吗？
无
偶尔(一个月几次)
经常(一周几次)
总是(每天)
14. 分娩次数
15. 本次分娩方式
阴道分娩
剖宫产
16. 会阴情况
会阴侧切
会阴裂伤
会阴完整
17. 本次分娩新生儿体重（Kg）
18. 本次分娩孕周
19. 您目前已进行了哪些治疗
无
电疗（次数）
磁疗（次数）
射频（次数）
盆底手法（次数）
腹直肌分离（次数）
腹部减张（次数）
疤痕松解（次数）
骨盆（次数）
请您仔细回想您近四周来的症状，尽可能回答以下问题
20. 您漏尿的次数
从来不漏尿
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
一星期漏尿2次或3次
每天大约漏尿1次
一天漏尿数次
一直漏尿
21. 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
从不漏尿
少量漏尿
中等漏尿
大量漏尿
22. 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 0（表示没有影响）-10（表示有很大影响）
没有影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
表示有很大影响
23. 什么时候发生漏尿
从不漏尿
未能到达厕所就会有尿液漏出
在咳嗽或打喷嚏时漏尿
在睡着时漏尿
在活动或体育运动时漏尿
在小便完和穿好衣服时漏尿
在没有明显理由的情况下漏尿
在所有时间内漏尿
24. 请输入您本次分娩日期：
性功能问卷(PISQ-12)
说明:下面是一些涉及您和您的伴侣性生活的问题。所有问卷以及个人信息都严格保密。您的回答只用来让医生了解病人性生活的一些关键问题。请找出对您来说每个问题的最佳选项。在回答这些问题的时候，请参照
最近六个月
的性生活情况。
25. 第一部分
一直
经常
有时
很少
从没有
1、你多久有一次性欲望?这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等
2、你与伴侣同房时是否有高潮
3、你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋
4、你对目前的性生活丰富程度感到满意么
5、你同房时是否感到疼痛
6、你同房时是否会尿失禁(即漏尿)
7、是否害怕(大便或者小便的)失禁会妨碍你的性生活
8、你是否会因为阴道膨出(不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出)而避免同房
9、当你和伴侣同房时，有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪
10、你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍
11、你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题
26. 第二部分
远不如从前
不如从前
一样
更强烈
强烈得多
12、与你以前曾有过的高潮相比，过去六个月你的性高潮程度如何
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