来访信息登记表（首次用）

您的姓名：
您的性别：
您的年龄
家庭所在地:
是否独生子女
是否有寄养
家庭经济情况
您的学历
是否生育：
兴趣爱好
您的职业/目前学段年级
学习成绩或者工作业绩
交友状态
父母婚姻状况：
您是否自愿前来：
您期望解决当前困扰的咨询次数？
您是否曾有自伤或者自杀
您是否有在医院（精神专科门诊）进行过诊断
您是否在服用精神类药物
您有无躯体疾病
您既往是否曾接受过心理咨询
您是否同意录音
本次预约方式
求助的主题（可多选）
您这次来咨询的原因或者其他你希望咨询师了解的信息
紧急联系人（仅在危机情况下使用）：
尊敬的来访者：

感谢您的信任。在您体验咨询之前，有些相关事宜需要告知于您，以便咨询更好地开展。

1、关于咨询：心理咨询的有效性并不是每个人都会“一次见效”。往往处理的困扰持续时间越长、问题越深刻，需要达成改变的咨询周期也就越长。具体的咨询方案会由咨询师与您沟通。

2、保密性：在一般情况下，咨询师对您所提供的信息保密，但以下的情况存在保密例外，如：涉及到法律相关事项，需要配合司法机构工作；涉及到自伤现象；咨询师在工作中遇到困难，会在隐藏来访者可识别身份信息的前提下，寻求督导。

3、咨访双方的责任：来访者需确保按照预约时间开展咨询，如需调整时间请提前24小时告知助理咨询师，临时调整或取消咨询将扣除当次咨询费用；咨询师需确保按时工作，并且明确自身工作和范围，坚持学习和督导。

4、危机干预相关问题：本心理咨询无权进行危机干预，如果您正处于较强的心理压力，并且有自伤的想法或行为，咨询师有义务与来访者就转介至合适的援助机构进行讨论。（全国24小时自杀干预公益热线：4001619995）

5.躯体症状与心理症状常常是相互作用的，如有必要，我们会在咨询中探讨到医疗机构进行咨询与治疗的需要。

6.心理咨询是一个复杂的过程，可能在进行的过程中需要双方协调，不断调整目标，或进行转介及其他干预。

7.自由退出：您有权在任何时候终止您的咨询，但建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师及时讨论您的想法。
更多问卷 复制此问卷