老年人心理健康调查问卷

尊敬的患者:

       现邀请您参加“老年人心理健康多维评定量表汉化”的研究,作为本项目的参加者,您将被邀请填写一些问卷,大约需要时间5-10分钟。目的是了解老年群体的心理健康需求,为制定精准化干预策略提供循证依据。本次调查采用匿名的方式,答案没有对错好坏之分,希望您按真实情况填写。所得资料仅供学术研究之用,不会泄露您的任何个人信息及隐私,请放心作答。

       总共包含四部份问卷:一般资料调查表、老年人抑郁、焦虑、冷漠量表、社会支持量表及慢心病效能量表。为确保问卷完整性,请逐一填写,如有任何问题请与研究员进行沟通。

       再次感谢您的合作与支持!祝您生活愉快!

第一部分一般资料
请您根据自己的一般情况,选择相应的选项。
1. 性别:
2. 年龄: 岁
3. 文化程度:
4. 宗教信仰:
5. 婚姻状况:
6. 职业:
7. 你目前的家庭所在地:
8. 居住状态:
9.

家庭人均月收入:


10.

您是否患有以下疾病(可多选):

11.

是否吸烟:

12.

是否饮酒:

13. 第二部分 老年人心理健康量表
指导语:在过去两周内,您觉得自己以下的感受或经历出现的频率如何?请针对每个问题选择一个答案。
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我感到心情愉快
2.我的精力很充沛
3.我对我的生活感到满意
4.我满怀希望,期待着新的一天
5.我能以轻松态度看待自己的不足,并发现事情的趣味之处
6.我常常想哭泣
7.我感到紧张,难以放松
8.我感到害怕或无法控制焦虑情绪
9.我担心会有不好的事情发生
10.我总是过度担忧
11.我感到坐立不安、烦躁易怒
12.我感觉无法入睡
13.我能着手做事并坚持完成
14.我能从做过的事情中获得极大乐趣
15.我觉得自己不像过去那样随性了
16.我喜欢我的业余爱好和兴趣
17.我很少主动关心家人和朋友的近况
第三部分 社会支持量表
指导语:您好,下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持。请按每个问题的具体要求,根据您的实际情况填写,谢谢您的合作。
14. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
15. 近一年来您:
16. 您与邻居:
17. 您与同事:
18.

从家庭成员得到的支持和照顾:

  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
①夫妻(恋人)
②父母
③儿女
④兄弟姐妹
⑤其他成员
19.

过去,在您遇到急难情况时(例如:生病住院需要垫钱、家里漏水急需修理等),曾经得到经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:

20.

过去,在您遇到危难情况时(例如:重病在床、子女长期不在身边等),曾经得到的安慰或关心的来源有:

21. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
22. 您遇到烦恼时的求助方式:
23. 对于团体(如社区、党团组织、同学会等)组织活动,您:
第四部分 慢性病自我效能量表
指导语:我们想知道您在进行下列活动时的自信程度。对于以下每一个问题,请选择一个合适的数字。
24.

即使因为生病感到疲劳,您有多大信心能完成你想做的事(如买菜、锻炼或参加社交活动)?

25. 即使身体不舒服或者疼痛,您有多大信心能完成你想做的事(如买菜、锻炼或参加社交活动)
26.

即使疾病引起您情绪低落,您有多大信心能完成你想做的事(如买菜、锻炼或参加社交活动)?

27.

即使您受疾病症状或健康问题影响,您有多大信心能完成你想做的事(如买菜、锻炼或参加社交活动)?

28.

你有多少信心去做一些事情或活动(例如:每天早晨散步、注意饮食健康等)来改善健康状况从而减少去医院去次数?

29.

你有多少信心去做一些事情(而不只是服药)来减少疾病对日常生活的影响?

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